ROTEIRO PARA LAUDO DE COLPOSCOPIA

Form: F4ZK23NR v4 por Centralx

DADOS DA PACIENTE

Nome completo:

Data de nascimento:

Número de registro:

DADOS DO EXAME

Nome do responsável pelo exame:

Data do exame:

Data da última menstruação:

Médico solicitante:

Indicação do exame:

RELATÓRIO

DESCRIÇÃO DA MACROSCOPIA

Macroscopia da vagina:

Macroscopia do colo uterino:

Macroscopia da vulva:

DESCRIÇÃO DA COLPOSCOPIA

Achados colposcópicos normais:

Achados colposcópicos anormais

Alt. sugestivas de câncer invasivo:

Colposcopia insatisfatória. Motivo:

Miscelânea:

Descrição das alt. metaplásicas:

Descrição das alterações menores:

Descrição das alterações maiores:

Caract. sug. de câncer invasivo:

LOCALIZAÇÃO DA JEC

( ) JEC 0 ( ) JEC + 1 ( ) JEC + 2 ( ) JEC + 3 ( ) JEC + 4 ( ) JEC - 1 ( ) JEC - 2 ( ) JEC - 3 ( ) JEC - 4

SUGESTÃO DE BIÓPSIA

Local(is) da(s) biópsia(s):

Número de fragmentos:

Técnica utilizada:

Enviados para análise em:

( ) Frascos separados ( ) Mesmo frasco

DOCUMENTAÇÃO ICONOGRÁFICA

Tipo de documentação:

[ ] Gráfico [ ] Fotografia [ ] Vídeo [ ] Outros

CONCLUSÕES

Sugestivo de

RECOMENDAÇÕES

Realizar um novo exame em:

Outras recomendações:

OBSERVAÇÕES

Exame foi realizado seguindo a Terminologia da IFCPC - Barcelona 2002.

DATA

ASSINATURA DO EXAMINADOR

CARIMBO DO EXAMINADOR

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