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Form: F53EP3ZL v1 por Anônimo
Eletroencefalograma
Identificação
Nome:
CPF:
Idade:
Motivo
Uso de medicação
Historico de Epilepsia
[ ]
Ja apresentou crises convulsivas?
(X)
Sim
( )
Não
[ ]
Familiares com crise convulsiva
[ ]
Não tem
[ ]
Pais
[ ]
Irmãos
[ ]
Outros
[ ]
Não sabe Informar
[ ]
Frequência de crises
[ ]
Diárias
[ ]
Semanais
[ ]
Mensais
[ ]
Não sabe informar
Histórico de doença
[ ]
Hipertensão Arterial
[ ]
Diabetes mellitus
[ ]
Problema de coração
[ ]
Cefaléia
[ ]
Vertigem
[ ]
Ansiedade /depressão
[ ]
Hiperatividade
[ ]
Déficit de atenção
[ ]
Déficit de Aprendizado
[ ]
Déficit de Memória
[ ]
Quadro demencial
[ ]
Deficiente Físico
[ ]
Deficiente Mental
Intercorrências
[ ]
Ansiedade
[ ]
Agitação
[ ]
Sonolência
[ ]
Não consegue obedecer
[ ]
Fotoestimulação
( )
Sim
( )
Não
( )
Não conseguiu realizar
[ ]
Hiperventilação
( )
SIM
( )
Não
( )
Não conseguiu realizar
[ ]
Crise convulsiva
[ ]
Cefaléia
[ ]
Dificuldade / implantação eletrodos
[ ]
Hidrato de Cloral
( )
Sim
( )
Não
Dose utilizada
[ ]
Ficou inquieto
[ ]
Conversou
[ ]
Não dormiu
[ ]
Despertou durante o exame
[ ]
Bocejo frequente
[ ]
Bloqueio ineficaz
[ ]
Relato do que achar importante:
Colaboração do Paciente
[ ]
Ótima
[ ]
Boa
[ ]
Média
[ ]
Ruim
[ ]
Péssima
Qualidade do Exame
[ ]
Ótima
[ ]
Boa
[ ]
Ruim
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