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Form: FB42G2NA v2 por
Raíssa Soares Neves da Costa
Tricologia
Fototipo
Tipo de cabelo
( )
Liso
( )
Ondulado
( )
Cacheado
( )
Crespo
Há química no cabelo?
Quem é o cabelereiro?
Queixa Principal
Queda
[ ]
Sim
[ ]
Não
Quando começou?
Onde observa queda - local do CC
Quantidade de fios por dia?
Qual a situação em que mais cai?
Falha
( )
Sim
( )
Não
( )
Quando começou?
Onde observa no CC
Diminuição do volume ou densidade
( )
Sim
( )
Não
Piora da Qualidade?
( )
Sim
( )
Não
Pelos afetados além do CC
Face
[ ]
Face (de modo geral - ex barba)
[ ]
Supercílio
[ ]
Cílios
Corpo
[ ]
Axilas/púbis
[ ]
Membros
[ ]
Outros
Outras queixas?
( )
Seborreica
( )
Hirsutismo
( )
Acne
( )
Oleosidade de CC
( )
Tricodinia
( )
Alteração da haste
Tratamentos prévios
Tratamentos prévios
Medicação
Dose inicial
Quando começou?
Dose final
Interrompeu qd?
Efeito colatera
considerações extras
Cosméticos utilizados em CC
Descreva todos
Comorbidades
Atuais/crônicas
Infecções/intercorrências recentes
História sexual
Descrever menarca, menopausa, histerectomia, GPA, métodos contraceptivos e desde quando.
pretende engravidar? quando?
Medicamentos de uso contínuo
Dose e tempo de uso
História Familiar
Dose e tempo de uso
Exame físico
Exame físico
Dermatoscopia
Teste de tração
Se positivo - avaliar para qual fase do ciclo
TUG teste
( )
Positivo
( )
Negativo
Outros
descrever sobre unhas , sudorese, dentes, pele, ossos, ou qualquer outro achado relevante
Exames complementares
Biopsias
Laboratorio
outros
Hipotese diagnostica
tipo de alopecia
( )
cicatricial
( )
nao cicatricial
HD
Conduta
Exames solicitados
tratamento
programação de retorno
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