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Form: FB48JDE1 v3 por
Dra Aline Leite Nogueira
Infertilidade - Primeira Consulta
Tempo de Infertilidade
Tratamentos já Realizados
Paridade
Idade da menarca
Ciclos Menstruais
[ ]
regulares
[ ]
oligo/ amenorreia
[ ]
dismenorreia
Antecedentes Pessoais
[ ]
cirurgias pélvicas
Quais
[ ]
DIPA
[ ]
DST
Quais?
Tratamentos
[ ]
hipotireoidismo
[ ]
hipertireoidismo
[ ]
hiperprolactinemia
[ ]
hipertensão
[ ]
diabetes
[ ]
ECCU
[ ]
tabagismo
[ ]
alcoolismo
[ ]
outras drogas
Outras doenças
Medicamentos em Uso
Papanicolaou alterado?
Quando? Tratamento?
Histórico Sexual
Relações por semana
Dispareunia
[ ]
não
[ ]
de penetração
[ ]
de profundidade
Alergia?
IMC
Índice massa corpórea
Peso
Kg
Estatura
m
IMC
kg/ m²
Marido
Nome
idade
profissão
filhos de outro relacionamento
anabolizante
antecedentes de saúde
Análise Seminal
[ ]
tabagismo
[ ]
álcool
[ ]
outras drogas
Índice massa corpórea
Peso
Kg
Estatura
m
IMC
kg/ m²
Exame Físico da Mulher
USG transvaginal
Útero
[ ]
AVF
[ ]
RVF
[ ]
MVF
Volume
Endométrio
Ovário direito
Ovário esquerdo
Observações
Hipótese Diagnóstica
Fator
Conduta
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