Entrar
Form: F5YLCW4Q v1 por
Tatiana
EXAMES OTORRINOLARINGOLÓGICOS
Dados Pessoais
Nome do Paciente:
Endereço:
Telefone:
Data do Exame:
/
/
Data do nascimento:
/
/
Sexo:
( )
Masculino
( )
Feminino
Procedência:
Aparelhos Utilizados:
Medicação utilizada:
Queixas:
Exames
Realizados:
[ ]
Videolaringoscopia
[ ]
Estroboscopia
[ ]
Video Nasoscopia
[ ]
Video Otoscopia
Laringoscopia:
Glote
[ ]
Fechamento Completo
[ ]
Fechamento Incompleto
Fendas
[ ]
Triangular Posterior
[ ]
Antero Posterior
[ ]
Médio Posterior
[ ]
Fusiforme anterior
[ ]
Posterior
[ ]
Antero Posterior
[ ]
Ampulheta
[ ]
Paralela
[ ]
Mista
Outras
Conclusão:
Videonasoscopia:
Descrição:
Conclusão:
Video-otoscopia:
Descrição:
Conclusão:
Consultório Fones: (11) 3078-0108 • 3168-9655
Rua Tabapuã, 649 • Conj. 67 • CEP 04533-012 • ltaim Bibi • Res.: (11) 3078-5453
São Paulo/SP E-mail: drlidio@terra.com.br Cel.: (11) 99652-7729
forms.med.br
-
Centralx
