ANAMNESE

Form: FBIPARXQ v5 por Liliana

ANAMNESE

Queixa Principal:

História da doença atual:

História patológica pregressa:

[ ] Diabetes [ ] Cardiopatias [ ] Hipertensão arterial sistêmica [ ] A.V.C. [ ] Anemias [ ] Nefropatias [ ] Tuberculose [ ] Asma [ ] Epilepsia [ ] Artrite [ ] Alergias

Quais?

[ ] Gastrite [ ] Cirurgias

Quais?

[ ] Câncer [ ] Hemofilia [ ] Hepatite [ ] HIV [ ] Sífilis

Hábitos:

[ ] Cigarro

Quantos por dia?

Quanto tempo?

[ ] Álcool

Frequência?

[ ] Uso de drogas

Qual?

Medicações em uso:

PA	mmHg
FC	bpm
Peso	Kg
Altura	m

Odontograma

TRATAMENTO

DATA	DENTE	TRAT. REALIZADO

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