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Form: FBKHNIHH v3 por
Valéria Botan
CHECK LIST PRÉ TPO
ALIMENTOS/MEDICAMENTOS
Explicar detalhadamente ao paciente e/ou familiares sobre o procedimento, seus riscos e benefícios, e as implicações de um resultado positivo ou negativo.
Co-morbidades alérgicas
Dermatite atópica
checar pele
( )
Controlada
( )
Parcialmente controlada
( )
Não controlada
( )
Não possui
Asma
checar crises recentes
( )
Controlada
( )
Parcialmente controlada
( )
Não controlada
( )
Não possui
Sintomas atuais
( )
Tosse
( )
Coriza
( )
Mal estar geral
( )
Febre
( )
Diarreia/ Dor abdominal
( )
Nenhum
( )
Outros
Jejum ou dieta leve
( )
Sim
( )
Não
Usou algum antihistamínico?
( )
Sim
Qual?
( )
Não
( )
Tem dúvidas
Medicamentos em uso?
Anotar todos
Reexposição ao alimento/med?
entre pedido e dia do TPO
( )
Não
( )
Sim
Qual? Tempo?
Valor da IgE
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Anotações Gerais
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