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Form: FBKWNOCP7UBX v5 por Anônimo
Solicitação de Internação e Cirurgia
Nome:
Nome do Paciente:
data de nascimento
/
/
convênio
matrícula
Hospital
data sugerida para internação
/
/
CID
código TUSS
Indicação clínica
tipo de internação
( )
cirúrgica hospitalar
( )
cirúrgica day clinic
quantidade de diárias
uso de OPME
( )
sim
( )
não
descrição OPME
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