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Form: F5BCTDT3 v1 por
claudia
Avaliação de Risco Cirurgico
Dados
Nome
Idade
Cirurgia
Cirurgia proposta
Passado Cirúrgico
Cirurgias anteriores
História Clínica
Doenças Cardiovasculares
Doenças Respiratórias
Doenças Digestivas
Doenças Endócrinas
Doenças Renais
Doenças Neurológicas
Outros
Nega
Uso de Medicações
Alergias
Tabagismo, Etilismo, Drogas
Transfusão Sanguinea
História Familiar
Gravidez Presente/Provável (S.Fem)
( )
Sim
( )
Não
Exames Complementares
Laboratório
HM
HB
HT
LEUC
PLAQ
Coagulação
TTPA
AP
TP
RNI
Glicemia
Ureia
Creat
NA
K
ECG
Normal
Radiografia de Tórax
Outros
Exame Fisico
PA
FC
ACV
AR
Outros
Classificação de Risco
Risco de Evento Cardiaco
( ) Baixo ( ) Intermediário ( ) Alto
ASA
( ) I ( ) II ( ) III ( ) IIIV ( ) V ( ) VI
NYHA
( ) I ( ) II ( ) III ( ) IIIV
Orientações
forms.med.br
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