Form: FBWHGGKK v2 por Sebastião Praxedes dos Reis Pinto
ATESTADO MÉDICO PARA FINS DE PERÍCIA
Dados do Paciente
Nome:
CPF ou RG:
Foto Documento
Diagnósticos e CID:
Quais Diagnósticos/CIDs
Apresentou resultados de exames?
[  ] Nâo [  ] Sim
Quais (descrição e breve resultado)
Exames:
Quais consequências das patologias?
A patologia incapacita o trabalho?
[  ] Não [  ] Sim
A incapacidade é irreversível?
[  ] Sim [  ] Não
Qual o tempo de repouso estimado:
Informo, por fim, que o fornecimento do presente atestado, com o respectivo diagnóstico, foi solicitado e autorizado pelo próprio paciente ou seu representante legal, conforme assinatura ao final, em obediência ao art. 5º da Resolução CFM nº 1.658/2002.
Coruripe / Al
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Médico / Nº CRM
Eu, autorizo o fornecimento de atestado médico ao Poder Judiciário, com a identificação das patologias constatadas e informações a ela relacionadas.