Manutenção Emagrecimento

Form: F977RNWC v1 por Andrea Aparecida Silva

Nome completo

Grupo sanguineo

Data de nascimento.

Estado Civil

Atividade Profissional

Queixas principais

Abaixo

Fale-me sobre seu sono.

Agora sobre seu despertar( energia)

Seus habitos alimentares

N. DE REFEIÇÕES DIÁRIAS
< 3 refeições
3 a 5 refeições
> 5 refeições
Omite refeições
SIM
NÃO
Qual (is)?
Desjejum
Colação
Almoço
Lanche
Jantar
Ceia
CONSUMO DE VEGETAIS
Verduras
1 a 2x/semana
3 a 5x/semana
Diariamente
Alguma restrição específica?

FRITURAS E/OU PROD. PASTELARIA
SIM
NÃO
Qtas vezes/semana?
1 a 2x/semana
3 a 5x/semana
Diariamente
REFRIGERANTES
SIM
Normal
Light/Diet
Todos
NÃO
Quantidade de líquidos/dia?
< 1 litro/dia
1 a 2 litros/dia
> 2 litros/dia

Seu habito intestinal

Sexo; libido, hobbies, stress

Relacionamento

Internaçoes anteriores.

Atividade fisica semanal

Cirurgias previas

Problemas de saude existentes.

Medicamentos em uso.

Perguntas de sim ou nao.

[ ] resfriado frequente [ ] Dores na juntas [ ] Nasci de parto normal [ ] Sobe dois andares de escada direto [ ] Tenho boa memoria [ ] Sou muito objetivo em minhas açoes [ ] Articula pensamentos rapidamente [ ] Nao fui amamentado [ ] Tomei muito antibiotico na infancia [ ] Nasci de cesareana [ ] Operei as amigdalas [ ] Fui amamentado ate os 6 meses [ ] Otimista [ ] Acordo com muita disposiçao [ ] Tenho receio em começar um projeto [ ] Tenho aftas com frequencia [ ] Esqueço coisas com facilidade [ ] Pessimista [ ] Pele seca. [ ] Tenho frieiras nos pes [ ] Sou disciplinado [ ] Tenho maos e pes frios [ ] Cabelos quebradiços [ ] Unhas fracas

IMPRESSAO,CONDUTA.

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