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Form: F7P58YM7 v7 por Anônimo
EXAME MÉDICO - PCMSO
NOME:
EMPRESA:
FUNÇÃO:
SEXO:
( )
FEMININO
( )
MASCULINO
DATA DE NASCIMENTO
/
/
TIPO DE EXAME
( )
ADMISSIONAL
( )
PERIODICO
( )
DEMISSIONAL
( )
MUDANÇA DE FUNÇÃO
( )
RETORNO AO TRABALHO
( )
RETORNO DE FÉRIAS
( )
M. R. O
PULSO :
PRESSÃO:_______X_______ mmHg
SITUAÇÃO:
( )
APTO
( )
INAPTO
ANAMNESE
[ ]
USA ÓCULOS?
[ ]
JA TEVE AUDIÇÃO DIMINUIDA?
[ ]
TEM ALGUMA ALERGIA?
[ ]
TEM PRESSÃO ALTA?
[ ]
SENTE ALGUMA COISA NO CORAÇÃO?
[ ]
PROBLEMA DE ESTÔMAGO OU INTESTINO?
[ ]
SENTE DORES NAS JUNTAS?
[ ]
DORES NAS COSTAS /COLUNA?
[ ]
ESTÁ FAZENDO ALGUM TRATAMENTO MÉDIC
[ ]
É DIABÉTICO?
[ ]
TEM ALGUEM DIABÉTICO NA FAMÍLIA?
[ ]
JA FEZ ALGUMA CIRURGIA?
[ ]
JA TEVE ACIDENTE DE TRABALHO?
[ ]
FUMA?
[ ]
CONSOME BEBIDA ALCOÓLICA?
Detalhes :
EXAME CLINICO
ASPECTO GERAL:
CABEÇA:
OUVIDO:
NARIZ/ BOCA:
TÓRAX/ PULMÃO:
ABDOMEN- HERNIAS:
PELE:
OSSOS- MÚSCULOS:
OLHOS / EX. VISTA:
ASSINATURAS
ASSINATURA FUNCIONÁRIO
MÉDICO EXAMINADOR
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