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Form: F8AT8D1L v5 por Anônimo
ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL
EMPRESA
NOME DO FUNCIONÁRIO:
Função:
DATA DE NASCIMENTO
/
/
RG/ CPF:
EXAMES
[ ]
ADMISSIONAL
[ ]
DEMISSIONAL
[ ]
PERIODICO
[ ]
M.R.O
[ ]
RETORNO AO TRABALHO
[ ]
MUNDANÇA DE FUNÇÃO
[ ]
CONCLUSÃO DO EXAME
( )
APTO, MANUSEAR PRODUTOS ALIMENTICIO
( )
APTO
PODERA SER DEMITIDO NO MOMENTO
( )
APTO
APENAS PARA FUNÇÃO PROPOSTA, PODERÁ SER APROVEITADO EM OUTRA FUNÇÃO.
( )
APTO
INCAPAZ TEMPORARIAMENTE PARA O TRABALHO. DEVERÁ SER AFASTADO DE SUAS FUNÇÕES POR
( _____)DIAS.
( )
APTO ESPAÇO CONFINADO
( )
APTO, EXERCER ATIV. EM ALTURA
( )
APTO, TRABALHAR COM ELETRICIDADE
Riscos:
( )
Fisico
( )
Químico
( )
Biológico
( )
Ergonômico
( )
Acidentes
( )
Ausência de riscos
APTIDÃO
( )
Apto
( )
Inapto
Assinatura e Carimbo do Médico
Médico Coordenador do PCMSO
( )
ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO
LEGISLAÇÃO
Em cumprimento à Lei 6514/77, Portaria 3.214/78 e Portaria 24/94, NR 7 - PCMSO - PROGRAMA DE CONTROLE MÉDICO E SAÚDE OCUPACIONAL.
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