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Form: FC37W427 v4 por
Nicolle
Autorização de antiVEGF em doença macular
Diagnóstico
( )
Edema macular diabético
CID 10 36.0
( )
em olho direito
( )
em olho esquerdo
( )
em ambos os olhos
( )
Edema macular secundario a oclusão
de ramo de veia central da retina
CID 10 35.0
( )
em olho direito
( )
em olho esquerdo
( )
em ambos os olhos
( )
Edema macular secundario a oclusão
de veia central da retina
CID 10 35.0
( )
em olho direito
( )
em olho esquerdo
( )
em ambos os olhos
( )
Degeneração relacionada a idade
CID 10 35.0
( )
forma exsudativa em olho direito
membrana neovascular ativa OD
( )
forma seca em olho esquerdo
( )
forma atrófica em olho esquerdo
( )
Cicatriz disciforme em OE
( )
normal em olho esquerdo
( )
forma exsudativa em olho esquerdo
membrana neovascular ativa OE
( )
forma seca em olho direito
( )
forma atrófica em olho direito
( )
Cicatriz disciforme em olho direito
( )
normal em olho direito
( )
forma exsudativa em ambos os olhos
membrana neovascular ativa AO
( )
OUTROS
Membrana neovascular ativa
( )
sim
( )
não
Metamorfopsia
( )
sim
( )
não
Baixa Acuidade visual (BAV)
( )
sim
( )
não
Acuidade visual
melhor acuidade visual
Lateralidade
AV corrigida
Exames e avaliação Clínica:
[ ]
Mapeamento de retina
[ ]
Fluido subretiniano
[ ]
Hemorragia intraretiniana
[ ]
Fibrose subretiniana
[ ]
DEP
[ ]
Edema macular
[ ]
Exsudatos duros
[ ]
Angiografia Fluoresceinica
presença de vazamento
[ ]
sim
[ ]
não
[ ]
não realizada
[ ]
Tomografia de coerência óptica
OCT
[ ]
Fluido subretiniano
[ ]
Hemorragia intraretiniana
[ ]
Fibrose subretiniana
[ ]
DEP
[ ]
Edema macular
[ ]
Fluido intrarretiniano
[ ]
Angiografia com indocianina verde
ICG
( )
não realizada
( )
realizada
( )
Observações adicionais:
Plano Terapêutico
PROPOSTA DE TRATAMENTO
( )
Tratamento monocular olho direito
( )
Tratamento monocular olho esquerdo
( )
Tratamento binocular (dois olhos)
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