Form: FC37W427 v4 por Nicolle
Autorização de antiVEGF em doença macular
Diagnóstico
(  ) Edema macular diabético
CID 10 36.0
(  ) em olho direito (  ) em olho esquerdo (  ) em ambos os olhos
(  ) Edema macular secundario a oclusão
de ramo de veia central da retina
CID 10 35.0
(  ) em olho direito (  ) em olho esquerdo (  ) em ambos os olhos
(  ) Edema macular secundario a oclusão
de veia central da retina
CID 10 35.0
(  ) em olho direito (  ) em olho esquerdo (  ) em ambos os olhos
(  ) Degeneração relacionada a idade
CID 10 35.0
(  ) forma exsudativa em olho direito
membrana neovascular ativa OD
(  ) forma seca em olho esquerdo (  ) forma atrófica em olho esquerdo (  ) Cicatriz disciforme em OE (  ) normal em olho esquerdo
(  ) forma exsudativa em olho esquerdo
membrana neovascular ativa OE
(  ) forma seca em olho direito (  ) forma atrófica em olho direito (  ) Cicatriz disciforme em olho direito (  ) normal em olho direito
(  ) forma exsudativa em ambos os olhos
membrana neovascular ativa AO
(  ) OUTROS
Membrana neovascular ativa
(  ) sim (  ) não
Metamorfopsia
(  ) sim (  ) não
Baixa Acuidade visual (BAV)
(  ) sim (  ) não
Acuidade visual
melhor acuidade visual
Lateralidade AV corrigida
Exames e avaliação Clínica:
[  ] Mapeamento de retina
[  ] Fluido subretiniano [  ] Hemorragia intraretiniana [  ] Fibrose subretiniana [  ] DEP [  ] Edema macular [  ] Exsudatos duros
[  ] Angiografia Fluoresceinica
presença de vazamento
[  ] sim [  ] não [  ] não realizada
[  ] Tomografia de coerência óptica
OCT
[  ] Fluido subretiniano [  ] Hemorragia intraretiniana [  ] Fibrose subretiniana [  ] DEP [  ] Edema macular [  ] Fluido intrarretiniano
[  ] Angiografia com indocianina verde
ICG
(  ) não realizada (  ) realizada (  )
Observações adicionais:
Plano Terapêutico
PROPOSTA DE TRATAMENTO
(  ) Tratamento monocular olho direito (  ) Tratamento monocular olho esquerdo (  ) Tratamento binocular (dois olhos)