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Form: FC3ZBYJO v11 por
Thalita
QUESTIONARIO GERAL PRÉ CONSULTA
Motivo da consulta :
Em caso de cirurgia,
quando deseja operar?
Grau de satisfação de 0 a 10 ?
(em relação a queixa)
Qual o seu maior ''medo'' em
relação ao seu tratamento ?
Realizou alguma intervenção
cirúrgica?
( )
Sim
Qual? Teve reação pós operatória ?
( )
Não
É portador(a) de alguma doença pré
existente ?
( )
Sim
Qual ?
( )
Não
Tem algum problema de coluna ?
( )
Sim
Qual?
( )
Não
Faz uso de algum medicamento
regularmente ?
( )
Sim
Qual ?
( )
Não
Tem algum tipo de alergia ou
de algum medicamento em especial?
( )
Sim
Qual ?
( )
Não
Tem tendência a ter náuseas?
( )
Sim
Quando ?
( )
Não
É fumante ?
( )
Sim
Quanto e há quanto tempo ?
( )
Não
Faz atividade fisica ?
( )
Sim
Qual ? Com que frequência ?
( )
Não
Já se submeteu a alguma dieta ?
( )
Sim
Qual ? Por quanto tempo ? Período ?
( )
Não
Dê nota 0 a 10 para a eficácia de
sua(s) dieta(s):
Funcionamento intestinal?
( )
Bom
( )
Regular
( )
Irregular
Em seu período menstrual tem
tendência a ter inchaço ?
( )
Sim
Aonde ?
( )
Não
Já ouviu a opinião de outro
cirurgião plástico ?
( )
Sim
Qual?
( )
Não
Há casos de câncer na família ?
(mamas)
( )
Sim
Quem ? Onde ?
( )
Não
Tem intenção de engravidar ?
( )
Sim
Quando?
( )
Não
Tem antecedentes de trombose
na família ?
( )
Sim
Quem ?
( )
Não
Histórico de gestações: Parto?
Tempo de amamentação?
Peso adquirido ?
Observações paciente :
Observação examinadora :
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