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Form: FC5BURQQ v3 por
GLEISE
PRIMEIRA CONSULTA
IDADE:
QUEIXA PRINCIPAL:
Historico Menstrual:
Menarca:
Intervalo Ciclo
Duração da Menstruação
Dismenorréia
DUM
Antecedentes Sexuais
COITARCA:
NUMERO DE PARCEIROS
SINUSORRAGIA
( )
SIM
( )
NÃO
DISPAREUNIA:
( )
SIM
( )
NÃO
MAC:
PRESERVATIVO
( )
SIM
( )
NÃO
RELACIONAMENTO
[ ]
SOLTEIRA
[ ]
NAMORANDO
[ ]
NOIVA
[ ]
CASADA
[ ]
DIVORCIADA
[ ]
VIUVA
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
G: P: C: A:
DUP:
SINTOMAS MAMARIOS:
( )
SIM
( )
NÃO
SINTOMAS URINÁRIOS
( )
SIM
( )
NÃO
SINTOMAS INTESTINAIS
( )
SIM
( )
NÃO
ANTECEDENTES GERAIS
VACINAS EM DIA
( )
SIM
( )
NÃO
HPV
( )
SIM
( )
NÃO
SONO
( )
OK
( )
PRECISA MELHORAR
EXERCÍCIO FÍSICO REGULAR
( )
SIM
( )
NÃO
HIDRATAÇÃO
( )
OK
( )
PRECISA MELHORAR
ALIMENTAÇÃO
( )
OK
( )
PRECISA MELHORAR
DISLIPIDEMIA
( )
SIM
( )
NÃO
TIREOIDE
( )
SIM
( )
NÃO
OSTEOPOROSE
( )
SIM
( )
NÃO
TROMBOSE
( )
SIM
( )
NÃO
TABAGISMO
( )
SIM
( )
NÃO
HAS
( )
SIM
( )
NÃO
DM
( )
SIM
( )
NÃO
CIRURGIAS
( )
SIM
( )
NÃO
ALERGIAS
( )
SIM
( )
NÃO
NEO MAMA FAMILIAR
( )
SIM
( )
NÃO
USO DE MEDICAÇÕES
( )
SIM
( )
NÃO
EXAME FISICO
PA:
Calculo IMC
PESO
kg
ALTURA
m
IMC
MAMA:
OGE
ESPECULAR
COLO
SECREÇÃO
ÚTERO
ANEXOS
DIAGNÓSTICO:
CONDUTA:
EXAMES SOLICITADOS
[ ]
USTV
[ ]
US ABTT
[ ]
MMG
[ ]
US MAMA
[ ]
DO
[ ]
CO
[ ]
LABS
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