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Form: FC651XFF v3 por Anônimo
Ficha de Avaliação Pré Anestésica
Identificação do Paciente
Nome:
Endereço:
Cidade/UF:
Cirurgia Proposta:
Cirurgião:
Hospital:
Data:
/
/
Antecedentes Pessoais / Familiares:
Cirurgias/Anestesias Anteriores:
Intercorrências:
Hemotransfusão:
Antecedentes Familiares:
[ ]
Tabagismo
Cigarros / Dia / Tempo:
[ ]
Etilismo
Quantidade / Tempo:
[ ]
Uso de Tóxicos
Alergias:
Exame Físico
Estado físico:
EG:
Peso:
Altura:
PA:
FC:
Avaliação via aérea:
Mallampati:
Mobilidade pescoço:
Dentes:
[ ]
Limitação ATM
Distância esterno/mento:
[ ]
<12,5cm
[ ]
>12,5cm
Coluna vertebral:
SCV:
SR:
Outros:
Conduta
Liberado:
( )
Sim
( )
Não
Observações:
Orientação
Jejum:
Medicação:
Cuidados:
Anestesia Proposta:
Data da consulta:
/
/
Hora:
Assinatura do médico/CRM/Carimbo
Sexo:
( )
Masculino
( )
Feminino
Idade:
Cor:
Profissão:
Telefone:
Interrogatório Sintomatológico
Sistema Cardiovascular:
[ ]
HAS
[ ]
Palpitação
[ ]
Edema MMII
[ ]
Dor precordial
[ ]
Marcapasso
[ ]
Varizes
Sistema Respiratório:
[ ]
Dispnéia
[ ]
Tosse
[ ]
Asma
[ ]
Cianose
[ ]
Hemoptise
[ ]
Apnéia sono
Sistema Digestivo:
[ ]
Dor epigástrica
[ ]
Gastrite
[ ]
Refluxo
[ ]
Hepatite
[ ]
Cirrose
Sistema Urogenital:
[ ]
Disúria
[ ]
Poliúria
[ ]
Dor Lombar
[ ]
DUM (Mulher)
Sistema Endócrino:
[ ]
Diabetes
[ ]
Doenças da tireóide
Sistema Hematológico:
[ ]
Anemia
[ ]
Sangramentos
[ ]
Transfusão Sanguínea
Sistema Imunológico:
[ ]
Alergias
[ ]
Herpes
Sistema Locomotor:
[ ]
Fraqueza muscular
[ ]
Dor articular
[ ]
Patol. Coluna
[ ]
Déficit de locomoção
Sistema Neurológico:
[ ]
Convulsão
[ ]
Desmaio
[ ]
Cefaléia
[ ]
Parestesias
Observações:
Medicamentos em Uso:
Resultados de Exames Laboratoriais
HT(%):
HB(g%):
Plaquetas (mm3)
TP
AE:
INR:
Ionograma(k):
Na:
Ca:
HC03:
Outros:
Glicemia:
Uréia:
Creatinina:
RX de Tórax:
ECG:
Risco Cirúrgico:
Parecer cardiológico:
Outros exames:
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