Form: FC651XFF v3 por Anônimo
Ficha de Avaliação Pré Anestésica
Identificação do Paciente
Nome:
Endereço:
Cidade/UF:
Cirurgia Proposta:
Cirurgião:
Hospital:
Data:
/
/
Antecedentes Pessoais / Familiares:
Cirurgias/Anestesias Anteriores:
Intercorrências:
Hemotransfusão:
Antecedentes Familiares:
[  ] Tabagismo
Cigarros / Dia / Tempo:
[  ] Etilismo
Quantidade / Tempo:
[  ] Uso de Tóxicos
Alergias:
Exame Físico
Estado físico:
EG:
Peso:
Altura:
PA:
FC:
Avaliação via aérea:
Mallampati:
Mobilidade pescoço:
Dentes:
[  ] Limitação ATM
Distância esterno/mento:
[  ] <12,5cm [  ] >12,5cm
Coluna vertebral:
SCV:
SR:
Outros:
Conduta
Liberado:
(  ) Sim (  ) Não
Observações:
Orientação
Jejum:
Medicação:
Cuidados:
Anestesia Proposta:
Data da consulta:
/
/
Hora:
Assinatura do médico/CRM/Carimbo
Sexo:
(  ) Masculino (  ) Feminino
Idade:
Cor:
Profissão:
Telefone:
Interrogatório Sintomatológico
Sistema Cardiovascular:
[  ] HAS [  ] Palpitação [  ] Edema MMII [  ] Dor precordial [  ] Marcapasso [  ] Varizes
Sistema Respiratório:
[  ] Dispnéia [  ] Tosse [  ] Asma [  ] Cianose [  ] Hemoptise [  ] Apnéia sono
Sistema Digestivo:
[  ] Dor epigástrica [  ] Gastrite [  ] Refluxo [  ] Hepatite [  ] Cirrose
Sistema Urogenital:
[  ] Disúria [  ] Poliúria [  ] Dor Lombar [  ] DUM (Mulher)
Sistema Endócrino:
[  ] Diabetes [  ] Doenças da tireóide
Sistema Hematológico:
[  ] Anemia [  ] Sangramentos [  ] Transfusão Sanguínea
Sistema Imunológico:
[  ] Alergias [  ] Herpes
Sistema Locomotor:
[  ] Fraqueza muscular [  ] Dor articular [  ] Patol. Coluna [  ] Déficit de locomoção
Sistema Neurológico:
[  ] Convulsão [  ] Desmaio [  ] Cefaléia [  ] Parestesias
Observações:
Medicamentos em Uso:
Resultados de Exames Laboratoriais
HT(%): HB(g%): Plaquetas (mm3) TP AE: INR:
Ionograma(k): Na: Ca: HC03: Outros:
Glicemia: Uréia: Creatinina:
RX de Tórax:
ECG:
Risco Cirúrgico:
Parecer cardiológico:
Outros exames: