Ficha de encaminhamento

Form: FC65DIN1 v2 por Anônimo

Identificação do paciente e Equipe

Nome do paciente:

Idade:

Sexo:

( ) Masculino ( ) Feminino

ASA:

Cirurgia:

Tipo de Anestesia:

Registro:

Hospital:

Cirurgião/Fone:

Anestesista/Fone:

Soluções Infundidas(tipo e volume):

Parâmetros saída da SO e Ev. SRPA

Hora/Parâmetro:

PA:

H. Saída SO:
H. Chegada SRPA:
H:
H:
H:
H:
H:
H:
H.Alta SRPA:

Sp02:

H. Saída SO:
H. Chegada SRPA:
H:
H:
H:
H:
H:
H:
H.Alta SRPA:

Consciência:

H. Saída SO:
H. Chegada SRPA:
H:
H:
H:
H:
H:
H:
H.Alta SRPA:

Atividade:

H. Saída SO:
H. Chegada SRPA:
H:
H:
H:
H:
H:
H:
H.Alta SRPA:

Freq. Resp.:

H. Saída SO:
H. Chegada SRPA:
H:
H:
H:
H:
H:
H:
H.Alta SRPA:

Diurese:

H. Saída SO:
H. Chegada SRPA:
H:
H:
H:
H:
H:
H:
H.Alta SRPA:

FC:

H. Saída SO:
H. Chegada SRPA:
H:
H:
H:
H:
H:
H:
H.Alta SRPA:

Aval. Numérica DOR:

H. Saída SO:
H. Chegada SRPA:
H:
H:
H:
H:
H:
H:
H.Alta SRPA:

Temp. °C:

H. Saída SO:
H. Chegada SRPA:
H:
H:
H:
H:
H:
H:
H.Alta SRPA:

Evolução médica e Int. na SRPA

Cond.de Alta/Escore Aldrete/Kroulik

Alta médica da SRPA:

Hora:	Destino:

Data:

Nome do médico:

CRM:

Assinatura:

Drogas usadas e Doses

Anestésicos:

Analgésicos:

Opióide espinhal:

Antiemético:

Reversão BMN:

[ ]

Atropina(mg)	Neostig(mg)

Narcan(mg)	Flumazenil(mg)

Outros:

Patologias prévias e Med. em Uso:

Prescrição médica na SRPA

[ ] Inst. Nebulização com O2 contínuo

Inicio/H:

Término/H:

Uso de:

[ ] Manta térmica [ ] Meias [ ] Crioterapia [ ] Outros

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