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Form: F8IBB6Q0 v2 por
Pedro Henrique Souza Reis
PRIMEIRA CONSULTA
Queixa Principal e Duração
História da Doença Atual
Perfil Psico-Social
[ ]
Atividade Física
[ ]
Tabagismo
[ ]
Etilismo
[ ]
Drogadição
História Familiar
Pai
Mãe
Consaguinidade?
( )
Sim
( )
Não
Irmãos
Demais
História Médica Pregressa
[ ]
HAS
[ ]
Diabetes
[ ]
Dislipidemia
[ ]
AVCi
[ ]
AVCh
[ ]
Esclerose Múltipla
[ ]
Epilepsia
[ ]
Cardiopatia
[ ]
Doenças Psiquiátricas
[ ]
Transtorno depressivo
[ ]
Transtorno de ansiedade
[ ]
Nefropatia
[ ]
Dor crônica
[ ]
Enxaqueca
[ ]
Câncer
Localização:
[ ]
DPOC
[ ]
Nega comorbidades
[ ]
Outros:
Cirurgias prévias?
( )
Sim
Quais?
( )
Não
Medicamentos em uso
[ ]
Nega uso de medicamentos.
Alergias medicamentosas?
( )
Sim
Quais?
( )
Não
( )
Não sabe
Exame Neurológico
( )
Normal
( )
Alterado
Nível e conteúdo da consciência:
Vigil, LOTE
Pares cranianos:
Motricidade:
Tônus e trofismo:
Força:
Reflexos:
Sensibilidade:
Superficial:
Profunda:
Provas cerebelares:
Equilíbrio estático:
Marcha:
Sinais de Irritação Meníngea?
( )
Sim
( )
Não
Exames Complementares
Laboratoriais
Tomografia de Crânio
Ressonância de Encéfalo
Eletroencefalograma
Eletroneuromiografia
Outros exames:
Imagens:
Hipóteses Diagnósticas
Conduta
Terapias:
[ ]
Fisioterapia
[ ]
Fonoaudiologia
[ ]
Psicoterapia
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