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Form: F8H8PV3Y v3 por Anônimo
INQUÉRITO ALIMENTAR
NÚMERO REFEIÇÕES DIÁRIAS
( )
< 3 refeições
( )
3 a 5 refeições
( )
> 5 refeições
Omite refeições
( )
SIM
( )
NÃO
Qual (is)?
[ ]
Café da Manhã
[ ]
Lanche da manhã
[ ]
Almoço
[ ]
Lanche da Tarde
[ ]
Jantar
[ ]
Lanche da Noite
Observações
LEGUMINOSAS
FEIJÃO / GRÃO DE BICO/OUTRAS
( )
1 a 2x /semana
( )
3 a 5x/ semana
( )
Diariamnente
( )
Não consome
Observações
CARNES/OVOS/PEIXES
Carne vermelha
( )
1 a 2x / semana
( )
3 a 5x / semana
( )
Diariamente
( )
Não consome
Ovos
( )
1 a 2x / semana
( )
3 a 5x / semana
( )
Diariamente
( )
Não consome
Numero de ovos por dia.
Peixes
( )
1 a 2x / semana
( )
3 a 5x / semana
( )
Diariamente
( )
Não consome
Tipo de peixe
Observações
CONSUMO DE VEGETAIS
Verduras
[ ]
1 a 2x/semana
[ ]
3 a 5x/semana
[ ]
Diariamente
Observações
Legumes
[ ]
1 a 2x/semana
[ ]
3 a 5x/semana
[ ]
Diariamente
Observações
HORÁRIO E LOCAL DAS REFEIÕES
Café da Manhã -
Lanche da manhã-
Almoço-
Lanche da tarde-
Jantar-
Lanche da noite -
Quantidade de líquidos/dia?
ÁGUA
( )
< 1 litro/dia
( )
1 a 2 litros/dia
( )
> 2 litros/dia
Observações
SUCOS
( )
1 a 2x/ semana
( )
3 a 5x/ semana
( )
diariamente
Natural
( )
Sim
( )
Não
Artificial
( )
Sim
( )
Não
Volume
( )
máximo 150 ml /dia
( )
150 a 300 ml/dia
( )
acima 300 ml/ dia
LEITE OU DERIVADOS
Na semana
( )
1 a 2x /semana
( )
3 a 5x/ semana
( )
Diariamnente
( )
Não consome
Volume por dia de leite
[ ]
200 ml
[ ]
300 ml
[ ]
500 ml
Observações:
TEXTURA DOS ALIMENTOS
( )
cremosos
( )
líquidos
( )
sólidos macios
( )
sólidos firmes
( )
secos/crocantes
Dificuldades para mastigar
( )
SIM
( )
NÃO
Dificuldades para engolir
( )
SIM
( )
NÃO
Observações
REFRIGERANTES
( )
SIM
( )
Normal
( )
Light/Diet
( )
Todos
( )
NÃO
DOCES / BALAS/ GULOSEIMAS
( )
1 a 2x / semana
( )
3 a 5x / semana
( )
Diariamente
Local em que mais consome
FRITURAS E/OU PROD. PASTELARIA
( )
SIM
( )
NÃO
Qtas vezes/semana?
( )
1 a 2x/semana
( )
3 a 5x/semana
( )
Diariamente
Observações
CONCLUSÕES
Perfil alimentar
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