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Form: F8H8PV3Y v4 por Anônimo
INQUÉRITO ALIMENTAR
NÚMERO REFEIÇÕES DIÁRIAS
( )
< 3 refeições
( )
3 a 5 refeições
( )
> 5 refeições
Omite refeições
( )
SIM
( )
NÃO
Qual (is)?
[ ]
Café da Manhã
[ ]
Lanche da manhã
[ ]
Almoço
[ ]
Lanche da Tarde
[ ]
Jantar
[ ]
Lanche da Noite
Observações
Frequência Alimentar
PEIXES
[ ]
não come
[ ]
ás vezes
Observações
CARNE DE BOI
[ ]
não come
[ ]
as vezes
[ ]
2 a 3 x por semana
Observações
CARNE DE PORCO
[ ]
não come
[ ]
as vezes
[ ]
2 a 3 x por semana
Observações
FRANGO
[ ]
não come
[ ]
as vezes
[ ]
2 a 3 x por semana
Observações
OVOS
[ ]
não come
[ ]
as vezes
[ ]
2 a 3 x por semana
Obseervações
LEGUMINOSAS
[ ]
não come
[ ]
as vezes
[ ]
2 a 3 x por semana
Observações
CONSUMO DE VEGETAIS
Verduras
[ ]
não come
[ ]
as vezes
[ ]
Diariamente
Observações
Legumes
[ ]
não come
[ ]
as vezes
[ ]
Diariamente
Observações
Tubérculos
[ ]
não come
[ ]
as vezes
[ ]
Diariamente
Observações
Frutas
[ ]
não come
[ ]
as vezes
[ ]
Diariamente
Observações
HORÁRIO E LOCAL DAS REFEIÕES
Rotina alimentar
Café da Manhã -
Lanche da manhã-
Almoço-
Lanche da tarde-
Jantar-
Lanche da noite -
Quantidade de líquidos/dia?
ÁGUA
( )
< 1 litro/dia
( )
1 a 2 litros/dia
( )
> 2 litros/dia
Observações
SUCOS
( )
1 a 2x/ semana
( )
3 a 5x/ semana
( )
diariamente
Natural
( )
Sim
( )
Não
Artificial
( )
Sim
( )
Não
Volume
( )
máximo 150 ml /dia
( )
150 a 300 ml/dia
( )
acima 300 ml/ dia
LEITE OU DERIVADOS
Frequencia
( )
1 a 2x /semana
( )
Diariamnente
( )
Não consome
Volume por dia de leite
[ ]
200 ml
[ ]
300 ml
[ ]
500 ml
Observaçõs
Iogurte
[ ]
diariamente
[ ]
as vezes
[ ]
2 a 3 x por semana
Observações
Queijo
[ ]
diariamente
[ ]
as vezes
[ ]
2 a 3 x por semana
Observações:
TEXTURA DOS ALIMENTOS
Preferência por texturas
( )
cremosos
( )
líquidos
( )
sólidos macios
( )
sólidos firmes
( )
secos/crocantes
Dificuldades para mastigar
[ ]
sim
[ ]
não
Dificuldades para engolir
[ ]
sim
[ ]
não
Algum sinal de TPS
[ ]
sim
[ ]
não
Observações
REFRIGERANTES E GULOSEIMAS
Refrigerantes
[ ]
diariamente
[ ]
final de semana
[ ]
as vezes
Balas e Does em geral
[ ]
diariamente
[ ]
final de semana
[ ]
as vezes
Salgadinhos e Fast Foods
[ ]
diariamente
[ ]
final de semana
[ ]
as vezes
Observações
CONCLUSÕES
Perfil alimentar
Conduta
Observações
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