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Form: F9SQ08N5 v1 por Anônimo
Consulta Pré-Natal Pediátrica
Paciente
Idade Gestacional:
Mãe
Idade:
ABO/RH
Saúde
( )
Tabagismo
( )
Bebida Alcoolica
( )
Atividade física
Observações
Alimentação
Vacinas
Pai
Nome:
Idade:
ABO/RH
Saúde
( )
Tabagismo
( )
Bebida alcoolica
( )
Atividade física
Alimentação
Vacinas
Irmãos
Nomes/Idades:
Saúde:
Alimentação
Vacinas
Animais de Estimação
Animais de Estimação:
( )
Sim
Quais:
( )
Não
Pré-Natal:
G/P/A
Gravidez planejada:
( )
Sim
( )
Não
Observações Obstétricas Anteriores:
Gravidez Natural:
( )
Sim
( )
Não
Qual tratamento?
Obstetra:
DUM:
DPP:
USG:
Ecofetal:
( )
Normal
( )
Alterado
Qual alteração?
( )
Não realizou
Medicações em uso:
Intercorrências:
Exames Laboratoriais
Plano de Parto:
Local:
Parto desejado:
Outras Observações:
Amamentação
Observações:
Observações Gerais:
Conduta:
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