Ficha de Avaliação Pré Anestésica

Form: FC651XFF v1 por Elena

Identificação do Paciente

Nome:

Endereço:

Cidade/UF:

Cirurgia Proposta:

Cirurgião:

Hospital:

Data:

Interrogatório Sintomatológico

Sistema Cardiovascular:

[ ] HAS [ ] Palpitação [ ] Edema MMII [ ] Dor precordial [ ] Marcapasso [ ] Varizes

Sistema Respiratório:

[ ] Dispnéia [ ] Tosse [ ] Asma [ ] Cianose [ ] Hemoptise [ ] Apnéia sono

Sistema Digestivo:

[ ] Dor epigástrica [ ] Gastrite [ ] Refluxo [ ] Hepatite [ ] Cirrose

Sistema Urogenital:

[ ] Disúria [ ] Poliúria [ ] Dor Lombar [ ] DUM (Mulher)

Sistema Endócrino:

[ ] Diabetes [ ] Doenças da tireóide

Sistema Hematológico:

[ ] Anemia [ ] Sangramentos [ ] Transfusão Sanguínea

Sistema Imunológico:

[ ] Alergias [ ] Herpes

Sistema Locomotor:

[ ] Fraqueza muscular [ ] Dor articular [ ] Patol. Coluna [ ] Déficit de locomoção

Sistema Neurológico:

[ ] Convulsão [ ] Desmaio [ ] Cefaléia [ ] Parestesias

Observações:

Resultados de Exames Laboratoriais

HT(%):	HB(g%):	Plaquetas (mm3)	TP	AE:	INR:

Ionograma(k):	Na:	Ca:	HC03:	Outros:

Glicemia:	Uréia:	Creatinina:

RX de Tórax:

ECG:

Risco Cirúrgico:

Parecer cardiológico:

Outros exames:

Conduta

Liberado:

( ) Sim ( ) Não

Observações:

Sexo:

( ) Masculino ( ) Feminino

Idade:

Cor:

Profissão:

Telefone:

Antecedentes Pessoais / Familiares:

Cirurgias/Anestesias Anteriores:

Intercorrências:

Hemotransfusão:

Medicamentos em Uso:

Antecedentes Familiares:

[ ] Tabagismo

Cigarros / Dia / Tempo:

[ ] Etilismo

Quantidade / Tempo:

[ ] Uso de Tóxicos

Alergias:

Exame Físico

Estado físico:

EG:

Peso:

Altura:

PA:

FC:

Avaliação via aérea:

Mallampati:

Mobilidade pescoço:

Dentes:

[ ] Limitação ATM

Distância esterno/mento:

[ ] <12,5cm [ ] >12,5cm

Coluna vertebral:

SCV:

SR:

Outros:

Orientação

Jejum:

Medicação:

Cuidados:

Anestesia Proposta:

Data da consulta:

Hora:

Assinatura do médico/CRM/Carimbo

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