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Form: FCC49BWQ v2 por
RC - 21 ago 23
Risco Cirúrgico
Identificação
Nome
Idade
Índice de Massa Corporal
Peso
Altura
IMC
Cirurgia Proposta
Anestesia
Exames pré-operatórios
Eletrocardiograma
Sangue
RX de tórax PA e perfil
EAS
Outros
Anamnese
História Social
História Patológica Pregressa
Medicações de uso regular
História Familiar
História Fisiológica
Sintomas atuais
Capacidade Funcional
( )
CF I
( )
CF II
( )
CF III
( )
CF IV
( )
Avaliação imprecisa
Atividades Físicas Comuns
( )
< 3 METs
( )
Entre 3 a 5,9 METs
( )
> 6 METs
Conclusões
Orientações especiais
Score Lee
Score ACP (AmColl of Physicians)
forms.med.br
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