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Form: F515DKOQ v7 por
Michel Bastouly
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
EXAMES LABORATORIAIS
DATA
/
/
HEMOGRAMA
GV
M/mm³
HCT
%
HB
g/dl
GB
/mm³
PLAQUETAS
/mm³
COAGULOGRAMA
TS
min
TC
min
TAP
%
TTPA
seg
INR
BIOQUÍMICA DO SANGUE
GLICEMIA
mg/dl
BUN
mg/dl
CREATININA
mg/dL
AST
unid/l
ALT
unid/l
BT
mg/dl
BD
mg/dl
BI
mg/dl
FA
unid/l
GGT
unid/l
ALBUMINA
g/dl
AVALIAÇÕES CLÍNICAS
CARDIOLÓGICA
DATA
/
/
MÉDICO RESPONSÁVEL
CONCLUSÃO
[ ]
LIBERADO PARA CIRURGIA
[ ]
NÃO LIBERADO PARA CIRURGIA
[ ]
LIBERADO COM RECOMENDAÇÕES
RESPIRATÓRIA
DATA
/
/
MÉDICO RESPONSÁVEL
CONCLUSÃO
[ ]
LIBERADO PARA CIRURGIA
[ ]
NÃO LIBERADO PARA CIRURGIA
[ ]
LIBERADO COM RECOMENDAÇÕES
OUTRAS OBSERVAÇÕES
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