Cadastro - Ficha de Avaliação Nefrológica

Dados Pessoais

Nome Completo

Data de Nascimento

E-mail

Endereço

Gênero

( ) Feminino ( ) Masculino

Indice de Massa Corporal

Práticas

[ ] Atividade física

Frequência

Tipo sanguíneo

Ocupação / Profissão

Estado Civil

( ) Casado(a) ( ) Solteiro(a) ( ) Divorciado(a) ( ) União Estável

Triagem

Queixa Principal

Medicamentos atuais

Doenças preexistentes

( ) Doença Renal Crônica ( ) Doenças cardiovasculares ( ) Hipertensão arterial ( ) Diabetes ( ) Anemia ( ) Outros

Anexar Resultados de exames Lab

Anexar Laudos de Exames de Imagens

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