Form: FCGUQG5B v9 por Lilian Corni
Entrevista Psicológica Anamnese Adulto
DADOS
Nome:
Data de nasc.:
Idade:
Sexo:
(  ) Fem. (  ) Masc.
Estado civil/ status de relac.:
Filhos:
(  ) Sim (  ) Não
Filhos: Nome/ relacionamento
Com quem moram os filhos:
QUEIXAS
Principal e secundária
Sintomas:
HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL
Quando e como começou?
Qual a frequência e a intensidade?
Tratamentos anteriores:
Medicamentos:
HISTÓRICO PESSOAL
Infância:
Rotina diária:
Atividade Física:
Sono:
Trabalho:
Hobbies:
Vícios:
HISTÓRICO FAMILIAR
Pais:
Irmãos:
Relacionamentos:
EXAME PSÍQUICO
Aparência:
Comportamento:
Atitude na consulta
[  ] Cooperativo [  ] Resistente [  ] Indiferente
Sensopercepção:
[  ] Normal [  ] Alucinatório
Pensamento (tipo):
( ) Acelerado
( ) Retardado
( ) Fuga
( ) Bloqueio
( ) Prolixo
( ) Repetição
Pensamento (conteúdo):
( ) Obsessões
( ) Hipocondrias
( ) Fobias
( ) Delírios
Atenção:
Memória:
Inteligência:
Linguagem:
Afetividade:
Humor:
( ) Normal
( ) Exaltado
( ) Baixa de humor
( ) Quebra súbita da tonalidade do humor durante a entrevista
Consciência da doença atual:
[  ] Sim [  ] Parcialmente [  ] Não
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA