HISTÓRIA CLÍNICA

Form: FCK4M9QV v7 por Débora

HISTÓRIA CLÍNICA

Identificação

Nome do Paciente:

Prontuário:

Data de Nascimento:

Nome da Mãe:

Diagnóstico:

( ) Laringomalácia ( ) Paralisia de Pregas Vocais ( ) Estenose Subglótica ( ) Lesões agudas relacionadas à intuba ( ) Papilomatose Respiratória Recorrent ( ) Fístulas Traqueoesofágicas ( ) Fendas Laríngeas (Clefts) ( ) Sialorreia ( ) Granulomas Laríngeos ( ) Membranas Laríngeas ( ) Hemangiomas Subglóticos

Intubação

Submetido à Intubação?

( ) Sim

Idade:

Motivo:

Duração:

Tamanho do Tubo:

Dificuldade na Intubação?

( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei

Houve Trauma?

( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei

Falha de Entubação?

( ) Sim ( ) Não

Quantas Vezes?

( ) Não

Outros

Doença Pulmonar?

( ) Sim

Qual?

( ) Não

( ) ( ) ( )

Doença Cardíaca?

( ) Sim

Qual?

( ) Não ( )

Anomalia Sindrômica?

( ) Sim

Qual?

( ) Não

Nasolaringoscopia Ambulatorial:

Impressão Diagnóstica:

Pareceres Solicitados:

Conduta Programada:

Nascimento

Condição:

( ) A termo ( ) Prematuro

Desconforto Respiratório ao Nascer?

( ) Sim ( ) Não

Intercorrências:

Traqueóstomia

Foi Traqueostomizado?

( ) Sim

Tempo:

Tipo de Cânula:

( ) Metal ( ) PVC ( ) Silicone

Número:

Cuff?

( ) Sim ( ) Não

Continua Traqueostomizado?

( ) Sim ( ) Não

Número:

( ) Não

Distúrbio de Degluticação

Apresentou Distúrbios de Deglutição

( ) Sim

Qual?

( ) Regurgitação ( ) Engasgos ( ) Aspiração ( ) Outros ( )

Realizou VED?

( ) Sim ( ) Não

Usou SNG?

( ) Sim ( ) Não

Fez GTT?

( ) Sim ( ) Não

( ) Não

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