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Form: F7I5TAIB v1 por
Biana
AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA
IDENTIFICAÇÃO
SEXO
( )
FEMININO
( )
MASCULINO
IDADE
ESTADO CIVIL
( )
CASADO(A)
( )
SOLTEIRO(A)
( )
DIVORCIADO(A)
( )
VUIVO(A)
MORA COM QUEM?
FILHOS, NETOS E BISNETOS?
[ ]
FILHOS
QUANTOS, NOMES
[ ]
NETOS
QUANTOS, NOMES
[ ]
BISNETOS
QUANTOS, NOMES
CUIDADOR(A)
( )
SIM
NOME
( )
NÃO
RELIGIÃO
PROFISSÃO
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
QUEIXA PRINCIPAL
HDA
REVISÃO DE SISTEMAS
SINTOMAS
( )
CEFALÉIA
( )
TONTEIRA
( )
ZUMBIDO
( )
ENGASGOS
( )
EPIGASTRALGIA
( )
DISPNÉIA
( )
TOSSE
( )
DOR ABDOMINAL
( )
CONSTIPAÇÃO
( )
DIARRÉIA
( )
ARTRALGIA
( )
LOMBALGIA
( )
FEBRE
( )
DISÚRIA
( )
POLACIÚRIA
( )
INCONT. URINÁRIA
( )
ALT. SONO
( )
ALT. HUMOR
( )
ALT. MEMÓRIA
( )
OUTROS
OUTROS
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
DOENÇAS
[ ]
HAS
[ ]
ICC
[ ]
DAC
[ ]
DM
[ ]
HIPOTIREOIDISMO
[ ]
CÂNCER
QUAL?
[ ]
DPOC
[ ]
HPB
[ ]
IRC
[ ]
ARTROSE
[ ]
OSTEOPOROSE
[ ]
AVC
[ ]
DEMÊNCIA
[ ]
PARKINSON
[ ]
OUTRAS
QUAIS?
HÁBITOS DE VIDA
TABAGISMO
( )
SIM
CARGA TABÁGICA
( )
NÃO
EX-TABAGISTA
( )
SIM
HÁ QTO TEMPO?
( )
NÃO
ETILISMO
( )
SIM
( )
NÃO
ATIVIDADE FÍSICA
( )
SIM
QUAL?
FREQUÊNCIA?
( )
NÃO
QUEDAS
HÁ QTO TEMPO FOI A ÚLTIMA?
FREQUÊNCIA NOS ULT 3 MESES
DESCRIÇÃO
PREVENÇÃO
VACINAS
[ ]
GRIPE
DATA
/
/
[ ]
TÉTANO
DATA
/
/
[ ]
PNEUMOCÓCICA
DATA
/
/
[ ]
DENSITOMETRIA ÓSSEA
DATA
/
/
[ ]
MAMOGRAFIA
DATA
/
/
AVALIAÇÃO COGNITIVA E FUNCIONAL
COGNITIVA
INSTRUMENTOS
RESULTADO
FUNCIONAL
INSTRUMENTOS
RESULTADO
AVAL. NEUROPSICOLÓGICA
EXAME
AO EXAME:
MEDIDAS
PA
mmHg
FC
bpm
FR
irpm
Peso
Kg
IMC
Kg/m2
Estatura
m
CAbd
cm
CB
cm
CP
cm
MEDICAMENTOS
ORAL
NOME
POSOLOGIA
TÓPICO
NOME
POSOLOGIA
INALATÓRIO
NOME
POSOLOGIA
CONDUTA
ORIENTAÇÕES
MEDICAMENTOSA
OBSERVAÇÕES
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