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Form: F7P58YM7 v1 por
Biana
ANAMNESE
QUEIXA PRINCIPAL
História relatada pelo paciente
Antecedentes Familiares
Psiquiátricos e clínicos
Antecedentes Pessoais
Hábitos
[ ]
Alcool
[ ]
Tabagismo
[ ]
Maconha
[ ]
Drogas ilícitas
Frequencia,volume,início
Doenças clinico cirurgicas
[ ]
DM
[ ]
HAS
[ ]
anemia
[ ]
alteração tireoidiana
[ ]
respiratória
[ ]
dermatológica
[ ]
hepática
[ ]
ginecológica, reprodutiva, mamas
[ ]
renal, prostata,urinária
[ ]
neurológica
[ ]
alergias
[ ]
infecciosas
[ ]
reumatológica
[ ]
alteração DNPM
Detalhes de outras doenças
Exame Físico
PA:______x______mmHg
FC: _________________
Calculo do IMC
Peso
Kg
Terapia
Hipótese Diagnóstica
Eixo I
Conduta
Tratamento Farmacológico
Tratamento não farmacológico
Próxima consulta
( )
sem retorno definido
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