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Form: FCRY8GXH v5 por Anônimo
Anamnese Fisioterapia
Dados do paciente
Nome:
Data de nascimento
/
/
IMC
Cálculo de IMC
peso
kg
altura
m
IMC
kg/m²
Histórico
Histórico familiar e médico
Práticas
[ ]
Atividade física
Quais?
[ ]
Natação
[ ]
Caminhada/corrida
[ ]
Pilates/RPG
[ ]
Outros
Frequência
[ ]
Tabagismo
Frequência
[ ]
Etilismo
Frequência
Exames
Data do exame
/
/
Imagem
Data do 2º exame
/
/
Imagem
Questões clínicas
Acompanhamento da dor
Nº da sessão
Data
Nível da dor
Nível da dor
Sente dores?
( )
sim
Há quanto tempo?
Em quais lugares?
Faz acompanhamento médico?
( )
sim
( )
não
Toma medicamento constante?
( )
sim
( )
não
A dor passa com medicamento?
( )
sim
( )
não
( )
não
Hábitos diários
[ ]
utiliza muito computador
[ ]
muito tempo com cabeça baixa
[ ]
utiliza travesseiro para dormir
Quantos?
Outros:
Procedimentos
Tratamentos realizados
data
procedimento
status
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