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Form: FCTJGE6M v2 por Anônimo
Ficha ambulatorial ginecológica
Identificação da paciente
Nome:
Idade:
Cor
Estado civil
Profissão:
Orientação sexual
Naturalidade
Anamnese
Queixa Principal:
Hist. Doença Atual:
Antecedentes Mórbidos (P) e (F)
[ ]
Cardiovasculares
[ ]
Endócrinas/metabólicas
[ ]
Vacinação
[ ]
Alergias
[ ]
Viroses
[ ]
DST's
[ ]
Cirurgia/transfusão
[ ]
Câncer
[ ]
Outros
Quais?
Ant. Ginecológicos e Sexuais
[ ]
Menarca
Data aproximada
/
/
[ ]
DUM
Data aproximada
/
/
[ ]
Ciclos menstruais
[ ]
Dismenorreia
[ ]
SPM
[ ]
Método anticoncepcional
Quais?
[ ]
Corrimento
[ ]
1º coito
[ ]
Coito anal
[ ]
Orgasmo
[ ]
Parceiros
Quantidade
Antecedentes Obstétricos
[ ]
Gesta
[ ]
Parto Transpélvico
[ ]
Eclópica
[ ]
1º parto
Data
/
/
[ ]
Último parto
Data
/
/
[ ]
Aborto
Data
/
/
[ ]
Cesárea
[ ]
Intercorrências
[ ]
Aleitamento
[ ]
Medicamentos em uso:
[ ]
Tabagismo
Frequência
( )
Alta
( )
Média
( )
Baixa
[ ]
Etilismo
Frequência
( )
Alta
( )
Média
( )
Baixa
[ ]
Drogas
Frequência
( )
Alta
( )
Média
( )
Baixa
[ ]
Sintomas urinários
Quais?
[ ]
Sintomas intestinais
Quais?
Índice de massa corporal
Peso
kg
Altura
m
IMC
kg/m²
Exame Físico
Mamas
Inspeção estática
Inspeção dinâmica
Aréola e papila
Axilas e fossas
Vulva e períneo
Pilosidade
Lábios
Clitóris
Meato uretral
Gl. Bartholin/Skene
Hímen
Estática pélvica
Incontinência urinária
Exame especular
Vagina
Colo
Muco cervical
Colposcopia
Toque
Assoalho pélvico
Vagina
Colo
Útero
Anexo D
Anexo E
Reto
Abdome
Paramétrios
Histerometria
Final do atendimento
Impressão diagnótica
Tratamento
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