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Form: FCUKOTHT v2 por
Benício Oliveira
Questionário Pré-Aplicação de Prótese Capilar
1. Condições de Saúde e Pele
Você tem alguma alergia conhecida?
( )
Sim
( )
Não
Se sim, qual(is)?
Alguma doença de pele?
( )
Sim
( )
Não
Se sim, qual(is)?
Transpira muito no couro cabeludo?
( )
Sim
( )
Não
Você tem ou já teve caspa?
( )
Sim
( )
Não
Outras condições do couro cabeludo?
( )
Sim
( )
Não
Se sim, qual(is)?
2. Estilo de Vida
Atividades físicas regularmente?
( )
Sim
( )
Não
Se sim, qual(is)?
Você pratica natação?
( )
Sim
( )
Não
Mora em regiões muito quentes ou úm
( )
Sim
( )
Não
Frequência em que lava o cabelo?
( )
Diariamente
( )
A cada dois dias
( )
Semanalmente
Outro
3. Cuidados Capilares
Produtos capilares específicos
( )
Sim
( )
Não
Se sim, qual(is)?
Histórico de calvície na família?
( )
Sim
( )
Não
4. Preferências e Expectativas
Expectativas com a prótese capilar?
Alguma observação ou necessidade?
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