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Form: F7VXDWHV v3 por
Paula
1ª anamnese Infância e Adolescência
Queixa Principal
Descrição sucinta
História do transtorno atual:
Relato detalhado
História pregressa
Episódios anteriores ao atual:
Relato da criança/adolescente
Relato individual do menor
Hist.nascimento e desenvolvimento
Priorizar em criança e adolescente
Desempenho escolar/cognição
Priorizar em criança e adolescente
História familiar:
Transtornos mentais na família
( )
sim
( )
não
( )
desconhece
Qual transtorno?
[ ]
Transtornos de humor
[ ]
Transtornos psicóticos
[ ]
Outros
Outros, cite abaixo:
História saúde clínica
Doenças crônicas
[ ]
HAS
[ ]
DM
[ ]
IAM
[ ]
Dislipidemia
[ ]
Nega
[ ]
Outros
Outras enfermidades:
Medicamentos em Uso
Medicamentos de uso diário:
Fatores ambientais
Avaliação complementar:
[ ]
Uso de bebidas alcoólicas
Com qual frequência?
[ ]
Não
[ ]
Ocasionalmente
[ ]
Frquentemente
[ ]
Tabagismo
Com qual frequência?
[ ]
diário
[ ]
esporádico
[ ]
ex tabagista
Substâncias psicoativas:
[ ]
Atividade Fisica
( )
Sim
( )
Não
( )
Regularmente (acima 3x semana)
Resultado de exames recentes
Exames do dia:
Exame
Valor
Avaliação psíquica atual
Descrição do estado mental atual
Hipótese diagnóstica
Diagnóstico clínico inicial
Diagnósticos comórbidos?
Conduta
Orientações / Psicoeducação
Prescrição
Retorno em
[ ]
Revisão
[ ]
Consulta em 30 dias
[ ]
Consulta em 60 dias
Retornar em:
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