Anamnese Urologia

Form: F51VR5JG v5 por Dr Marcus Catarin

Anamnese Urologia

QPD - Queixa Principal e Duração

HMA - História da Moléstia Atual:

Descrição da QPD

Outros Sinais e Sintomas

[ ] Hemospermia [ ] Hematúria

[ ] Macroscópica [ ] Microscópica [ ] Indolor [ ] Dolorida [ ] Total [ ] Inicial ou Terminal

[ ] Disúria [ ] Dor lombar [ ] Algia Pélvica [ ] Desconforto ou Dor ao Ejacular [ ] Orquialgia [ ] Cólica Renal [ ] Dificuldade Miccional -> Fazer IPSS [ ] Incontinência Urinária

( ) Esforço tipo I e II ( ) Esforço tipo III ( ) Mista ( ) Insensível ( ) Paradoxal

[ ] Síndrome Bexiga Hiperatva -> OABV8 [ ] Baixa Libido [ ] Disfunção Sexual Erétil [ ] Ejaculação Rápida [ ] Obstipação Intestinal [ ] DAEM

Outras características

Antecedentes Pessoais

Tabagismo

(X) Não ( ) Sim

( ) Ex-tabagista

( ) Há menos de 20 anos ( ) Há mais de 20 anos

Etilismo

(X) Não ( ) Sim

Atividade Física

( ) Sedentário ( ) Menos 3x/semana ( ) 4x ou mais/semana

Gestação

( ) Não ( ) Sim

Semanas:

Antecedentes Familiares

[ ] Litiase [ ] Insuficiência Renal [ ] Doença Cística dos Rins [ ] Câncer Próstata [ ] Outros tumores:

Localização:

Doenças Associadas

[ ] HAS [ ] DM

( ) Tipo I - Insulino dependente ( ) Tipo II - Não insulino dependente

Tempo de Doença

( ) Menos de 10 anos ( ) Mais de 10 anos

[ ] DLP [ ] ICO [ ] Sd Arrítmico [ ] Hiperuricemia [ ] Insuficiência Renal

( ) Estágio I - ClCr >=90 proteinúria + ( ) Estágio II - ClCr 60 e 89 ( ) Estagio III - ClCR 30 e 59 ( ) Estágio IV - ClCr 15 e 29 ( ) Estágio V - ClCr<15

[ ] ICC - Insuficiência Cardíaca [ ] Doença de Parkinson [ ] Alzheimer [ ] Trauma raquimedular [ ] Depressão [ ] AVC prévio

( ) Sem déficit ou sequela ( ) Com déficit

Qual ?

[ ] TVP - Trombose Venosa Profunda [ ] TEV - Trombo-embolismo Venoso

Outras:

Cirurgias Prévias

( ) Não ( ) Sim

Não urológicas

Urológicas

Alergia a Medicamentos?

(X) Não ( ) Contraste iodado ( ) Sim

Quais?

Medicamentos em Uso

[ ] Anti-agregantes [ ] Anticoagulantes [ ] Nitratos

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