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Form: F531Z5PJ v10 por
Prevencor
FICHA DE EVOLUÇÃO CLÍNICA
ANAMNESE
Queixa principal:
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC)
Peso
Kg
Altura
m
IMC
Kg/m2
CINTURA
cm
QUADRIL
cm
RELACAO
Exame Físico
Estado Geral:
Mucosas/Pele:
Pescoço:
PA: mmHg MSD PA: mmHg MSE
ACV:
AR:
Abdomen: H. Fisiol.:
MMII:
EGG:
HD:
CD:
HISTÓRICO DE EXAMES
Data:
Htº: Hb: Leuc.: Plaq.:
Gl: Hb gl: Gl pós 2hrs:
Colest.: HDL col.: Trig.: Ac. Urico.:
TSH: T4L: Na: K:
Uréia: Creat: Cl. Creat: Microalb:
Urina t1: PPF.:
PSA: PPF:
Antecedentes Pessoais
Fatores de Risco
[ ]
HAS
[ ]
D. Melitus
[ ]
Tabagismo
[ ]
Sedentarismo
[ ]
Dislipidemia
[ ]
Obesidade
[ ]
Hereditariedade
Alergia a medicação
Antecedentes Pessoais/Cirurgias
Antecedentes Familiares
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