Form: F53EP3ZL v9 por Dr. Vinicius Teixeira Cimini
Eletroencefalograma
Identificação
Nome:
Solicitante:
Técnico:
Porque o médico pediu o exame?
Uso de medicação
Historico de Epilepsia
[  ] Ja apresentou crises convulsivas?
(X) Sim (  ) Não
[  ] Familiares com crise convulsiva
[  ] Não tem [  ] Pais [  ] Irmãos [  ] Outros [  ] Não sabe Informar
[  ] Frequência de crises
[  ] Diárias [  ] Semanais [  ] Mensais [  ] Não sabe informar
Histórico de doença
[  ] Hipertensão Arterial [  ] Diabetes mellitus [  ] Problema de coração [  ] Cefaléia [  ] Vertigem [  ] Ansiedade /depressão [  ] Hiperatividade [  ] Déficit de atenção [  ] Déficit de Aprendizado [  ] Déficit de Memória [  ] Quadro demencial [  ] Deficiente Físico [  ] Deficiente Mental
Intercorrências
[  ] Ansiedade [  ] Agitação [  ] Sonolência [  ] Não consegue obedecer [  ] Fotoestimulação
(  ) Sim (  ) Não (  ) Não conseguiu realizar
[  ] Hiperventilação
(  ) SIM (  ) Não (  ) Não conseguiu realizar
[  ] Crise convulsiva [  ] Cefaléia [  ] Dificuldade / implantação eletrodos [  ] Hidrato de Cloral
(  ) Sim (  ) Não
Dose utilizada
[  ] Ficou inquieto [  ] Conversou [  ] Não dormiu [  ] Despertou durante o exame [  ] Bocejo frequente [  ] Bloqueio ineficaz [  ] Relato do que achar importante:
Colaboração do Paciente
[  ] Ótima [  ] Boa [  ] Média [  ] Ruim [  ] Péssima
Qualidade do Exame
[  ] Ótima [  ] Boa [  ] Ruim