Eletroencefalograma

Form: F53EP3ZL v9 por Dr. Vinicius Teixeira Cimini

Eletroencefalograma

Identificação

Nome:

Solicitante:

Técnico:

Porque o médico pediu o exame?

Uso de medicação

Historico de Epilepsia

[ ] Ja apresentou crises convulsivas?

(X) Sim ( ) Não

[ ] Familiares com crise convulsiva

[ ] Não tem [ ] Pais [ ] Irmãos [ ] Outros [ ] Não sabe Informar

[ ] Frequência de crises

[ ] Diárias [ ] Semanais [ ] Mensais [ ] Não sabe informar

Histórico de doença

[ ] Hipertensão Arterial [ ] Diabetes mellitus [ ] Problema de coração [ ] Cefaléia [ ] Vertigem [ ] Ansiedade /depressão [ ] Hiperatividade [ ] Déficit de atenção [ ] Déficit de Aprendizado [ ] Déficit de Memória [ ] Quadro demencial [ ] Deficiente Físico [ ] Deficiente Mental

Intercorrências

[ ] Ansiedade [ ] Agitação [ ] Sonolência [ ] Não consegue obedecer [ ] Fotoestimulação

( ) Sim ( ) Não ( ) Não conseguiu realizar

[ ] Hiperventilação

( ) SIM ( ) Não ( ) Não conseguiu realizar

[ ] Crise convulsiva [ ] Cefaléia [ ] Dificuldade / implantação eletrodos [ ] Hidrato de Cloral

( ) Sim ( ) Não

Dose utilizada

[ ] Ficou inquieto [ ] Conversou [ ] Não dormiu [ ] Despertou durante o exame [ ] Bocejo frequente [ ] Bloqueio ineficaz [ ] Relato do que achar importante:

Colaboração do Paciente

[ ] Ótima [ ] Boa [ ] Média [ ] Ruim [ ] Péssima

Qualidade do Exame

[ ] Ótima [ ] Boa [ ] Ruim

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