Dr. Carlos Alberto Rey

Form: F4TQHREC v1 por Dr. Carlos Alberto Rey

Queixa Principal:

História da Moléstia Atual:

História Pregressa:

História Familiar:

Mãe:

[ ] Diabetes [ ] Hipertensão [ ] Obesidade [ ] Doença Arterial Coronariana [ ] Neoplasias [ ] Antecedentes Alérgicos

Pai:

[ ] Diabetes [ ] Hipertensão [ ] Obesidade [ ] Doença Arterial Coronariana [ ] Neoplasias [ ] Antecedentes alérgicos

Filhos:

[ ] Diabetes [ ] Hipertensão [ ] Obesidade [ ] Doença Arterial Coronariana [ ] Neoplasias [ ] Antecedentes Alérgicos

Outros antecedentes familiares

História Social:

Etilismo:

Por quanto tempo?

Tabagismo:

Por quanto tempo?
Quantos cigarros ao dia?
Início com ______ anos.

Atividade Física:

( ) Regular ( ) Irregular ( ) Ausente

Medicamentos:

Medicamentos em uso:

Outros Dados:

Observações importantes:

Hipótese Diagnóstica:

Conduta:

Exames Complementares:

Exame Físico:

Estado geral:

Temperatura axilar:

Aparelho Circulatório:

PA: _____ X _____ mmHg
FC: _____ bpm
Ausculta:

Aparelho Respiratório:

FR: _____ IRpm
Ausculta:

Abdome:

Membros Inferiores:

Otoscopia:

Exames trazidos pelo(a) paciente

Antropometria