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Form: F4TQHREC v3 por
Dr. Roberto Salles
RS CIRURGIA ESTÉTICA-MEDICINA ANTI AGING
MEDICINA ANTI-AGING
ALERGIAS
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FARINÁCOS
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MEDICAMENTOS
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OUTROS
Queixa Principal:
História da Moléstia Atual:
História Pregressa:
História Familiar:
Mãe:
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Diabetes
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Hipertensão
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Obesidade
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Doença Arterial Coronariana
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Neoplasias
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Antecedentes Alérgicos
Pai:
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Diabetes
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Hipertensão
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Obesidade
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Doença Arterial Coronariana
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Neoplasias
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Antecedentes alérgicos
Filhos:
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Diabetes
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Hipertensão
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Obesidade
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Doença Arterial Coronariana
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Neoplasias
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Antecedentes Alérgicos
Outros antecedentes familiares
História Social:
Etilismo:
Por quanto tempo?
Tabagismo:
Por quanto tempo?
Quantos cigarros ao dia?
Início com ______ anos.
Atividade Física:
( )
Regular
( )
Irregular
( )
Ausente
Medicamentos:
Medicamentos em uso:
Outros Dados:
Observações importantes:
Hipótese Diagnóstica:
Conduta:
Exames Complementares:
Exame Físico:
Estado geral:
Temperatura axilar:
Sistema Circulatório:
PA: _____ X _____ mmHg
FC: _____ bpm
Ausculta:
Sistema Respiratório:
FR: _____ IRpm
Ausculta:
Sistema Digestivo:
Boca: protese
Abdome:
Palpação
Membros Superiores
Membros Inferiores:
Exames trazidos pelo(a) paciente
Antropometria
Peso
Kg
Estatura
cm
PA
cm Hg
Indice de massa corporal
peso
Kg
estatura
cm
IMC
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