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Form: F55BLONX v5 por
Cleonir
RETORNO
Data
/
/
Idade
Q.D.
Alimentação:
Vacinação:
( )
em dia
( )
atrasada
( )
só esquema do governo
DNPM:
[ ]
sente a presença da mãe
[ ]
segue com o olhar
[ ]
sorri
[ ]
cabeça firme
[ ]
pega objetos
[ ]
senta com apoio
[ ]
senta sem apoio
[ ]
grita, gargalha, entende o nome
[ ]
engatinha
[ ]
fala sílabas
[ ]
anda com apoio
[ ]
anda sem apoio
[ ]
fala palavras simples
[ ]
junta palavras em frases
[ ]
sobe escada e corre
[ ]
entende tudo se faz entender
[ ]
tirou chupeta
[ ]
tirou fralda dia
[ ]
tirou fralda noite
[ ]
tirou mamadeira
[ ]
segue bem na escola
[ ]
dificuldade escolar
[ ]
dificuldade relacionamento
[ ]
se alfabetizando
Escola e série:
Habito intestinal
( )
toda vez que mama
( )
1 a 2 x/dia
( )
3 a 4 x/dia
( )
>4 X/dia, normal
( )
>4 x/dia líquidas
( )
1 x/2 dias, normal
( )
1 x/2 dias, com dificuldade
( )
ressecado (<1 x/2dias, com dificul)
Hábito miccional
( )
normal
( )
disúria
( )
polaciúria
( )
hematúria
( )
enurese noturna
Sono:
[ ]
Dorme bem, a noite toda
[ ]
Acorda muito
[ ]
Agitado
[ ]
Ronca
[ ]
Boca aberta
Medicação em uso:
medicação
dose
x/dia
Exame Físico:
IMC
Peso
Kg
Estatura
m
IMC
Kg/m²
IMC
IMC
situação
PC
PA
TºC
otoscopia:
orofaringe:
pulmões
coração
abdome:
SNC:
Pele:
Fimose:
( )
ausente
( )
presente, parcial
( )
presente, total
Mamas:
( )
M0
( )
M1
( )
M2
( )
M3
( )
M4
Pelos:
( )
P0
( )
P1
( )
P2
( )
P3
( )
P4
HD e Condutas:
HD
Condutas
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