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Form: F55QO005 v8 por
Érico Lawrence
ANAMNESE GINECOLÓGICA
QUEIXA PRINCIPAL
HDA
HISTÓRIA GINECOLÓGICA
PARIDADE
DUM
MENARCA
COITARCA
CONTRACEPÇÃO
PATOLOGIAS PRÉVIAS
[ ]
SIM
[ ]
HAS
[ ]
DM
OUTRAS
[ ]
NÃO
MEDICAÇÕES CONTROLADAS
[ ]
SIM
QUAIS:
[ ]
NÃO
ALERGIA MEDICAMENTOSA
[ ]
SIM
QUAIS
[ ]
NÃO
CIRURGIAS PRÉVIAS
[ ]
SIM
QUAIS
[ ]
NÃO
TRANSFUSÃO SANGUÍNEA
[ ]
SIM
[ ]
NÃO
HISTÓRIA FAMILIAR DE CÂNCER
[ ]
SIM
[ ]
NÃO
ETILISMO
[ ]
SIM
[ ]
NÃO
TABAGISMO
[ ]
SIM
CIGARROS/DIA
[ ]
NÃO
[ ]
EX-TABAGISTA
TEMPO DE PARADA
CIGARROS/DIA
IMC
PESO
KG
ALTURA
METROS
IMC
KG/M.M
MAMAS
SIMÉTRICAS
[ ]
SIM
[ ]
NÃO
NÓDULOS
[ ]
SIM
[ ]
NÃO
DESCARGA PAPILAR
[ ]
SIM
[ ]
NÃO
APARELHO RESPIRATÓRIO
[ ]
SEM ALTERAÇÕES
[ ]
ALTERAÇÕES
QUAIS
PA
MUCOSAS
CORADAS
[ ]
SIM
[ ]
NÃO
HIDRATADAS
[ ]
SIM
[ ]
NÃO
ICTÉRICAS
[ ]
SIM
[ ]
NÃO
CIANÓTICAS
[ ]
SIM
[ ]
NÃO
ABDOME
[ ]
SEM ALTERAÇÕES
[ ]
ALTERAÇÕES
QUAIS
APARELHO CARDIOVASCULAR
[ ]
SEM ALTERAÇÕES
[ ]
ALTERAÇÕES
QUAIS
MMII
[ ]
NORMAIS
[ ]
EDEMA
[ ]
OUTROS
QUAIS
VULVA
[ ]
SEM ALTERAÇÕES
[ ]
ALTERAÇÕES
QUAIS
VAGINA
[ ]
SEM ALTERAÇÕES
[ ]
ALTERAÇÕES
QUAIS
COLO UTERINO
[ ]
SEM ALTERAÇÕES
[ ]
ALTERAÇÕES
QUAIS
SECREÇÃO VAGINAL
[ ]
NÃO
[ ]
CANDIDÍASE
[ ]
GARDNERELLA
[ ]
TRICHOMONAS
[ ]
OUTRAS
QUAIS
DIAGNÓSTICO
EXAMES COMPLEMENTARES
MEDICAÇÃO
ORIENTAÇÕES
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