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Form: F55RUDJM v5 por
Érico Lawrence
FICHA DE RETORNO (GINECOLOGIA)
QUEIXAS
USG
POSIÇÃO
[ ]
AVF
[ ]
RVF
[ ]
MVF
DESVIO
[ ]
ESQUERDA
[ ]
DIREITA
[ ]
CENTRADO
VOLUME UTERINO
MEDIDA DO ENDOMÉTRIO
ALTERAÇÃO ENDOMETRIAL
[ ]
SIM
QUAIS
[ ]
NÃO
MIOMAS UTERINOS
[ ]
SIM
QUANTIDADE E LOCALIZAÇÃO
[ ]
NÃO
OUTRAS ALTERAÇÕES
[ ]
SIM
QUAIS
[ ]
NÃO
MEDIDA OVÁRIO ESQUERDO
MEDIDA OVÁRIO DIREITO
ALTERAÇÃO OVARIANA
[ ]
SIM
QUAIS
[ ]
NÃO
CONCLUSÃO DO EXAME
DMO
CONCLUSÃO
COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA
CONDUTA
EXAMES LABORATORIAIS
HEMOGRAMA
HGB
HT
PLQT
LEUC
BST
EOS
EAS
LEUC
NITRITO
BACT
OUTROS
UREIA
CREATININA
TGO
TGP
COLESTEROL
HDL
LDL
TRIGLIC
GLICEMIA
TSH/T4 livre
MAMOGRAFIA
ALTERAÇÕES MAMA ESQUERDA
[ ]
SIM
QUAIS
[ ]
NÃO
ALTERAÇÕES MAMA DIREITA
[ ]
SIM
QUAIS
[ ]
NÃO
BIRADS
[ ]
0
[ ]
I
[ ]
II
[ ]
III
[ ]
IV
[ ]
V
CONCLUSÃO
USG DE MAMA
ALTERAÇÃO MAMA ESQUERDA
[ ]
SIM
QUAIS
[ ]
NÃO
ALTERAÇÃO MAMA DIREITA
[ ]
SIM
QUAIS
[ ]
NÃO
CONCLUSÃO DO EXAME
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