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Form: F4WBIFOK v1 por
Robson Alves
ATQ (Primeira Consulta)
Idade
Resumo da história clínica
Inicio da dor:
Lado:
Causa:
Fez tratamento conservador antes?
Quantas cirurgias e quais antes no local?
Comorbidades Clínicas
[ ]
Diabetes
[ ]
Hipertensão Arterial
[ ]
Artrite Reumatóide
[ ]
Insuficiência Venosa
[ ]
TVP Prévia
[ ]
Hepatite B ou C
[ ]
HIV
[ ]
Distúrbios de Coagulação
[ ]
Outras
Quais?
Hábitos de Vida
[ ]
Tabagismo
[ ]
Uso de Corticosteróides
[ ]
Etilismo
[ ]
Imunossupressores
[ ]
Sedentarismo
[ ]
Drogas Ilícitas
Medicações em Uso
Exame Físico
Índice de Massa Corporal
Peso
kg
Estatura
m
IMC
kg/m2
Localização da Dor
[ ]
Inguinal
[ ]
Posterior
[ ]
Lateral
[ ]
Medial
Trendelemburg
[ ]
Sim
[ ]
Não
Bursite Trocanteriana
[ ]
Sim
[ ]
Não
Deformidades Associadas
( )
Sim
Quais?
( )
Não
Amplitude de Movimento
Flexão
graus
Abduo
graus
Aduo
graus
RotExterna
graus
RotInterna
graus
TOTAL
graus
Escala de Harris
Dor
[ ]
Nenhuma ou ignorada (44)
[ ]
Leve, ocasional (40)
[ ]
Branda, s/ limitação função (30)
[ ]
Moderada, c/ limitação função (20)
[ ]
Acentuada, limitação séria (10)
[ ]
Dor em repouso, inválido (0)
Claudicação
[ ]
Nenhuma (11)
[ ]
Leve (8)
[ ]
Moderada (5)
[ ]
Grave (0)
Apoio
[ ]
Nenhum (11)
[ ]
Bengala para caminhadas (8)
[ ]
Bengala todo tempo (5)
[ ]
Uma muleta (3)
[ ]
Duas bengalas (2)
[ ]
Duas muletas (0)
[ ]
Incapaz de andar (0)
Escadas
[ ]
Normalmente s/ corrimão (4)
[ ]
Normalmente c/ corrimão (2)
[ ]
De alguma maneira (1)
[ ]
Incapaz (0)
Calçar Meias e Sapatos
[ ]
Com facilidade (4)
[ ]
Com dificuldade (2)
[ ]
Incapaz (0)
Sentar
[ ]
Confortavel em cadeira 1 hora (5)
[ ]
Cadeira alta por meia hora (1)
[ ]
Desconfortável qquer cadeira (0)
Entrar em Transporte Público
[ ]
Sim (1)
[ ]
Não (0)
Distância da Marcha
[ ]
Ilimitada (11)
[ ]
Seis quarteirões (8)
[ ]
2 / 3 quarteirões (5)
[ ]
Dentro de casa (2)
[ ]
Cama e cadeira (0)
Ausência de Deformidades
[ ]
Sim (4)
[ ]
Não (0)
Amplitude de Movimento
[ ]
211 - 300 (5)
[ ]
161 - 210 (4)
[ ]
101 - 160 (3)
[ ]
61 - 100 (2)
[ ]
31 - 60 (1)
[ ]
0 - 30 (0)
SCORE TOTAL
Diagnóstico
Conduta
Observações
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