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Form: F5800O0I v11 por
Angela Claudia P Soares
AVALIAÇÃO CLÍNICA
HISTÓRIA CLÍNICA
QUEIXA PRINCIPAL
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
OUTROS SINTOMAS / QUEIXAS
PATOLOGIAS PRÉVIAS
[ ]
HAS
[ ]
Diabetes Mellitus
[ ]
Cardiopatias
[ ]
Dislipidemias
[ ]
Nefropatias
[ ]
Outras
Quais
Tratamento atual
ANTECEDENTES SOCIAIS
( )
Tabagismo
Tempo / Quantidade
( )
Ex-tabagista
( )
Etilismo
Tempo / Quantidade
( )
Ex-etilista
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS
( )
Não
( )
Sim
Quais
HISTÓRICO FAMILIAR
[ ]
HAS
[ ]
Diabetes Mellitus
[ ]
Cardiopatias
[ ]
Dislipidemias
[ ]
Nefropatias
[ ]
Outras
Quais
EXAME FÍSICO GERAL
ECTOSCOPIA
APARELHO CARDIOPULMONAR
ABDOME
OUTRAS OBSERVAÇÕES
DIAGNÓSTICO
CIRURGIA GERAL
[ ]
Colelitíase
[ ]
Hérnia
Tipo
( )
Umbilical
( )
Incisional
( )
Inguinal
Localização
[ ]
Hemorróidas
[ ]
Hérnia de hiato
[ ]
Doença Diverticular
[ ]
Bócio
[ ]
Abdome Agudo Inflamatório
CLÍNICO
[ ]
Gastrite
[ ]
DRGE
[ ]
Fissura anal
[ ]
Colite / DII
OUTROS
TERAPÊUTICA
CIRURGIA PROPOSTA
Via
[ ]
Videolaparoscopia
[ ]
Convencional
[ ]
Pequena Cirurgia
TRATAMENTO CLÍNICO
CONDUTA PROPOSTA
EXAMES SOLICITADOS
[ ]
Laboratoriais
Quais
[ ]
Imagem
Quais
[ ]
Radiografias
[ ]
US abdome
[ ]
US tireóide
[ ]
Tomografia abdome
[ ]
Tomografia abdome e pelve
[ ]
Colangioressonância
[ ]
Endoscopia Digestiva Alta
[ ]
Colonoscopia
[ ]
Avaliações
Quais
[ ]
Cardiologia
[ ]
Endocrinologia
[ ]
Gastroenterologia
Outra
PREVISÃO DE RETORNO
RETORNO
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