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Form: F4TSE4M7 v4 por Anônimo
Anamnese Cirurgia Plástica Geral
Queixa principal:
Queixa:
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Mama
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Mamas caídas
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Mamas grandes
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Mamas pequenas
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Mamas flácidas
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Mamas diferentes
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Mamas com estrias
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Cicatriz feia
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Quelóide
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Cirurgia bariátrica
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Câncer na mama
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Perdi a mama
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Dor na coluna
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Assadura na mama
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Queimadura na mama
Outras
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Abdome
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Estria
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Barriga caída
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Barriga grande
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Barriga com gordura
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Barriga flácida
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Barriga deformada
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Umbigo feio
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Quelóide
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Cicatriz feia
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Assadura na barriga
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Cirurgia bariátrica
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Hérnia
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Depressão no abdome
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Queimadura na barriga
Outras
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Face
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Rugas
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Flacidez
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Face cansada
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Face envelhecida
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Cicatriz feia
Outras
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Pescoço
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Papada
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Cicatriz feia
Outras
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Tórax
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Gordura nas costas
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Cicatriz feia
Outras
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Nariz
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Nariz grande
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Nariz torto
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Nariz achatado
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Nariz com ponta caída
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Nariz com ponta grossa
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Calombo no nariz
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Respiração difícil
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Desvio de septo
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Cicatriz feia
Outras
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Cabeça
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Pouco cabelo
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Calvície
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Cicatriz feia
Outras
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Membros Superiores
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Gordura
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Flacidez nos braços
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Tatuagem
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Cicatriz feia
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Estrias
Outras
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Membros Inferiores
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Culotes
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Bunda caída
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Bunda flácida
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Flacidez na coxa
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Estrias
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Celulite
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Cirurgia bariátrica
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Cicatriz feia
Outras
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Pele
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Sinal
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Cisto
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Verruga
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Queimadura
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Ferida
Outras
História Patológica Pregressa:
Medicamentos de Uso Regular
História patológica pregressa
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Alergias
A que?
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Acidentes
Quais?
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Amigdalites de repetição
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Cardiopatias
Quais?
[ ]
Cirurgias prévias
Quais?
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Convulsões
Expleque
[ ]
Enteropatias
Quais?
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Gastropatias
Quais?
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Internações prévias
Quais?
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Doenças metabólicas
Quais?
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Neuropatias
Quais?
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Nefropatias
Quais?
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Pneumopatias
Quais?
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Osteopatias
Quais?
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Transfusões prévias
Quando? Porque?
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Câncer
Quais?
Exame físico:
Índice de Massa Corporal:
Peso
kg
Altura
m
IMC
kg/m²
Medidas:
Cintura
cm
Quadril
cm
bracos
coxas
busto
Exame Físico Direcionado
Exames Complementares
Exames Laboratorias
Radiografia de Tórax
ECG e Risco Cirúrgico
Mamografia
USG
Ressonância Magnética
Outros
Tipo Sanguíneo
[ ]
O+
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O-
[ ]
A+
[ ]
A-
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B+
[ ]
B-
[ ]
AB
Práticas
[ ]
Tabagista
Quantos Cigarros por dia?
[ ]
Etilista Social
[ ]
Sedentário
[ ]
Atividade física esporádica
[ ]
Atividade física frequente
Qual?
Uso de Medicamento?
( )
Sim
Quais?
(X)
Não
Alergias?
( )
Sim
A quê?
(X)
Não
Outras Considerações
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