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Form: F5BCTDT3 v3 por
Servanest
Avaliação Pré-Anestésica
História Clínica
Patologias Cardiológicas
Patologias Circulatorias
Patologias Respiratórias
Patologias Gastrointestinais
Patologias Endócrinas/Renais
Patologias Osteomusculares
Antecedentes Patologicos
Alergias
Vicios
Transfusão Sanguinea
História Familiar
Gravidez Presente/Provável (S.Fem)
( )
Sim
( )
Não
Exame Fisico
Ausculta Cardiaca
Pulsos Periféricos
Pressão Arterial / FC
MMII
Ausculta Respiratória
Coluna Vertebral
Malampati
Abertura da Boca
Incisivos Proeminentes
Mobilidade Cervical
Distância Esterno-mento
Passado Cirúrgico
Cirurgias anteriores
Passado Anestésico
[ ]
Geral
[ ]
Espinhal
[ ]
Sedação
[ ]
Bloqueio Periférico
Outras
Uso de Medicações
IMC
Peso
kg
Altura
m
IMC
kg/m²
Exames Complementares
Laboratório
Htm
Htc
Hb
Plaquetas
Coagulação
TS
TC
TTP
AP
RNI
Glicemia
Creatinina
Na
K
ECG
Radiografia de Tórax
Outros
Classificação de Risco
ASA
Risco Cardiovascular
Liberação para Cirurgia
( )
SIM
( )
NÃO
Anestesia Proposta
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