RETORNO - CONSULTA OFTALMOLÓGICA

Form: F50OI9JB v1 por Ediane Ávila

ANAMNESE

MOTIVO DA CONSULTA:

MEDICAÇÕES EM USO:

ACUIDADE VISUAL:

[ ] Com correção

OD
OE

[ ] Sem correção

OD
OE

ÚLTIMA RECEITA:

( ) IGUAL À MINHA PRESCRIÇÃO ANTERIOR ( ) OUTRA:

Esf	Cil	Eixo	AV

Esf	Cil	Eixo	AV

Adição

REFRAÇÃO DINÂMICA:

Esf	Cil	Eixo	AV

Esf	Cil	Eixo	AV

Adição

REFRAÇÃO ESTÁTICA:

Esf	Cil	Eixo	AV

Esf	Cil	Eixo	AV

BIOMICROSCOPIA:

[ ] n.d.n. [ ] Descrição

TONOMETRIA DE APLANAÇÃO:

Hora:	OD	OE

FUNDO DE OLHO:

OUTROS EXAMES

CONDUTA:

DIAGNÓSTICO E CID:

[ ] H52.0 - Hipermetropia [ ] H52.1 - Miopia [ ] H52.2 - Astigmatismo [ ] H52.4 - Presbiopia [ ] H01.0 Blefarite [ ] H10.0 Conjuntivite mucopurulenta [ ] H10.1 Conjuntivite aguda atópica [ ] H10.2 Outras conjuntivites agudas [ ] H11.0 Pterígio [ ] H18.6 Ceratocone [ ] H25.0 Catarata senil incipiente [ ] H25.1 Catarata senil nuclear [ ] H25.8 Outras cataratas senis [ ] H40.0 Suspeita de glaucoma [ ] H40.1 G.P.A.A. [ ] H43.8 Descolamento Vítreo [ ] H53.1 Astenopia, Fotofobia [ ] Z01.1 Exame dos olhos e visão [ ] Z76.3 Acompanhante Saudável [ ] Outros:

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