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Form: F5BG5X66 v4 por
Servanest
Serviço de Anestesiologia
História
Patologias Cardiológicas
Patologias Circulatórias
Patologias Respiratórias
Patologias Gastrointestinais
S. Endócrino/Renal
Patologias Osteomusculares
Alergias
Antecedentes Patológicos
Vícios
Transfusão Sanguínea
História Familiar
Gravidez Presente/Provável (S.Fem)
( )
Sim
( )
Não
Uso de Medicação
Passado Anestésico
Cirurgias Prévias
Passado Anestésico
[ ]
Geral
[ ]
Espinhal
[ ]
Sedação
[ ]
Bloqueio Periférico/Local
Complicações
IMC
Peso
Altura
IMC
Kg
m
Exame Fisico
Ausculta Cardiaca
Pulsos Periféricos
Pressão Arterial
PAs
PAd
PAm
mmHg
mmHg
mmHg
Ausculta Respiratória
Coluna Vertebral
Malampati
Risco de Intubação Difícil
( )
Sim
( )
Não
Qual?
Classificação de Risco
ASA
(X)
I
( )
II
( )
III
( )
IV
( )
V
Risco Cardiovascular
( )
I
( )
II
( )
III
( )
IV
Liberação para Procedimento
( )
SIM
( )
NÃO
ANESTESIA PROPOSTA
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