Avaliação para Cirurgia Plástica

Form: F5DC5QGM v6 por Márcio Onida

Anamnese

Queixa Principal

HDA

Biometria

	PESO Kg
	ALTURA metros

Exame Físico

Orçamento

Observações

HPP

[ ] HAS [ ] DM [ ] Tabagismo [ ] Problemas de Cicatrização [ ] Usa AAS, Gingkobiloba ou Herbalife [ ] Varizes [ ] História de Trombose [ ] Filhos

[ ] Alergias

[ ] Uso de medicamentos

[ ] Cirurgias prévias

[ ] Doenças Crônicas

CHECK LIST

( ) Exames Solicitados ( ) Exames Checados ( ) FOTOS ( ) CONSENTIMENTO INFORMADO ( ) CIRURGIA AGENDADA