Formulário - Anamnese

Form: F5FRQRRA v1 por Centralx

QP:

[ ] Vasinhos [ ] Dor [ ] Dormência [ ] Feridas [ ] Varizes [ ] Inchaço [ ] Perna Fria [ ] Dificuldade de Caminhar [ ] Outras:

H.D.D.:

[ ] Assintomática [ ] Sintomática

H.P.P.:

[ ] DM

Controlado:

( ) Sim ( ) Não

OBS:

[ ] HO [ ] HAS

Controlada:

( ) Sim ( ) Não

Medicação:

ALERGIA:

[ ] Medicamentosa

[ ] Outras:

CIRURGIAS:

[ ] Ginecológica [ ] Plástica [ ] Varizes [ ] Amígdala [ ] Apêndice [ ] Vesícula [ ] Outras:

[ ] Gestações

[ ] Parto Vaginal

[ ] Cesária

[ ] Aborto

[ ] Uso de Medicamentos

[ ] Hospitalizações

[ ] Doenças Reumáticas [ ] Doenças Gástricas [ ] Outras:

P.P.S.:

[ ] Tabagista

Cigarros ao dia:

[ ] Etilista [ ] Anticoncepcional Oral [ ] Exercícíos Físicos

INTERROGATÓRIO SOBRE APARELHOS:

QUEIXAS:

[ ] Locomoção [ ] TGI [ ] TGU [ ] Circulatório [ ] Pulmonar [ ] Outras:

EXAME FÍSICO

[ ] Corado [ ] Hipocorado [ ] Hidratado

( ) Sim ( ) Não

[ ] Anictério [ ] Apirético [ ] Eupneico [ ] Acianótico [ ] Lúcido [ ] Orientado [ ] Alterações

A.C.V.:

[ ] RCR2T [ ] RCI

[ ] FC

[ ] TA

VASCULAR

Temperatura:

[ ] Preservada [ ] Não

Coloração:

[ ] Preservada [ ] Palidez [ ] Cianose Fixa [ ] Entrocianose [ ] Ruborizada [ ] Eritrocianose

Enchimento Capilar:

[ ] Normal [ ] Alterado

Enchimento Venoso:

[ ] Normal [ ] Lento

Massa:

Localização:

[ ] Expansiva [ ] Pulsátil [ ] Dolorosa [ ] Sopros [ ] Sistólico [ ] Sisto-Distólico

Localização:

DOPPLER VENOSO:

Fasicidade:

( ) Sim ( ) Não

Compressão Distal:

( ) Aumenta ( ) Nula

Reflexo:

( ) Sim ( ) Não

ARTERIAL:

Som:

[ ] Infásico [ ] Bifásico [ ] Monofásico [ ] S/Som

Índice:

[ ] DIR [ ] ESQ

A.P.RSP:

[ ] M.V.U.D [ ] Alterações

Abdome:

Visceromegalias:

( ) Sim ( ) Não

Peristalse:

[ ] Ok [ ] Aumentado [ ] Diminuído [ ] Abolido [ ] Doloroso [ ] Profundo [ ] Superficial [ ] Massa [ ] Cicatriz

Membros:

MMSS:

MMII:

HISTÓRICO DE ATENDIMENTO:

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